Laparoskopia – wziernikowanie jamy otrzewnej za pomocą instrumentu optycznego wprowadzonego przez powłoki brzuszne. Metoda jest wykorzystywana w diagnostyce zmian patologicznych, umożliwia pobranie materiału do badania histopatologicznego oraz przeprowadzanie zabiegów w obrębie jamy brzusznej.
Instrumentarium laparoskopowe
Podstawowe narządzie służące do przeprowadzenia laparoskopii:
- laparoskop (wziernik, optyka) – składa się z teleskopu, źródła światła oraz kamery transmitującej obraz do monitora. Posiadają dość skomplikowany układ soczewek oraz dwa kanały optyczne umożliwiające oświetlenie i obrazowanie pola operacyjnego. Dostępne są laparoskopy z zakończeniem prostym lub skośnym. Najczęściej stosowane są laparoskopy o wielkości 5 i 10 mm dające widoczność pola operacyjnego do 45°, choć bywają stosowane laparoskopy o średnicy 1,6–2 mm służące do diagnostycznej laparoskopii.
- igły Veresa – są to narzędzia służące do wytwarzania odmy otrzewnowej, są zaopatrzone w tępą końcówkę zapobiegającą uszkodzeniu trzewi po przebiciu się do jamy otrzewnej.
- trokary – są to narzędzia zawierające grot do przebijania tkanek powłok, posiadają kanał przez który wprowadza się narzędzia operacyjne i zastawkę zapobiegającą ucieczce gazu podawanego do jamy brzusznej.
- insuflator – jest to narzędzie służące do wytworzenia i utrzymania odmy otrzewnowej poprzez odpowiednią podaż gazu (zwykle dwutlenku węgla). Za pomocą gumowego węża łączy się z igłą Veressa.
- narzędzia operacyjne – operacje laparoskopowe wymagają zastosowania instrumentarium dostosowanego do przejścia przez kanał roboczy i umożliwiające ich zewnętrzną obsługę. Są to zmodyfikowane klasyczne narzędzia operacyjne. Zwykle jedno narzędzie umożliwia wykonanie kilka czynności, większość narzędzi umożliwia wykonanie elektrokoagulacji.
Wytworzenie odmy otrzewnowej
Odma otrzewnowa może być wykonana za pomocą wprowadzanej „na ślepo” igły Veressa lub metodą otwartą poprzez wykonanie nacięcia powłok i wprowadzenie trokara pod kontrolą wzroku. Następnie, niezależnie od metody, za pomocą insuflatora tłoczy się dwutlenek węgla do jamy brzusznej, tak by ciśnienie w jamie brzusznej wynosiło 12–14 mmHg.
Laparoskopia diagnostyczna
Wskazaniem do diagnostycznej laparoskopii są:
- diagnostyka ostrego brzucha,
- urazy brzucha,
- ocena zaawansowania chorób nowotworowych – laparoskopia jest stosowana u chorych z już rozpoznaną chorobą nowotworową w celu oceny rozprzestrzenienia choroby nowotworowej, szczególnie pod kątem oceny operacyjności guza i włączenia leczenia okołooperacyjnego,
- diagnostyka niektórych chorób wątroby i zmian ogniskowych w wątrobie – laparoskopia pozwala na zobrazowanie powierzchni wątroby i wykonać biopsje, które choć mogą być wykonane przezskórnie, to biopsje pobierane podczas laparoskopi oferują mniejszy odsetek wyników fałszywie ujemnych. Laparoskopia bywa przydatna w rozpoznaniu marskości wątroby oraz ułatwia stwierdzenie obecności drobnych przerzutów do wątroby,
- diagnostyka wodobrzusza – laparoskopia umożliwia zobrazowanie narządów jamy brzusznej i jamę otrzewnej, może pomóc rozpoznać marskość wątroby lub nowotwory złośliwe, których skutkiem jest wodobrzusze,
- diagnostyka chorych z niewyjaśnionym przewlekłym bólem brzucha,
- diagnostyka bólu w miednicy,
- diagnostyka niepłodności u kobiet,
- diagnostyka endometriozy,
- diagnostyka zapalenia narządów miednicy mniejszej (dawniej zapalenie przydatków),
- diagnostyka ciąży ektopowej.
Laparoskopia zabiegowa
Operacje laparoskopowe znajdują coraz szersze zastosowanie i w niektórych zabiegach są stosowane rutynowo. Metoda laparoskopowa znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu:
- cholecystektomia (metoda z wyboru) - zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu pęcherzyka żółciowego, najczęściej z powodu kamicy żółciowej,
- operacyjne leczenie choroby refluksowej przełyku,
- operacja przepukliny pachwinowej,
- operacje bariatryczne,
- splenektomia,
- adrenalektomia.
Zaletami operacji laparoskopowych są mniejszy uraz operacyjny, mniejsze pooperacyjne dolegliwości bólowe, szybszy powrót perystaltyki i powrót do żywienia doustnego oraz krótszy czas hospitalizacji.
Konwersja operacji do klasycznej
W pewnych sytuacjach bezpieczne ukończenie operacji metodą laparoskopową jest niemożliwe, wówczas zabieg musi być kontynuowany metodą otwartą. Wyróżnia się konwersje wymuszone i planowe. Konwersje wymuszone zwykle są następstwem powstania powikłań podczas operacji, które nie mogą być bezpiecznie leczone podczas zabiegu laparoskopowego. Konwersja planowa najczęściej jest spowodowana trudnymi warunkami anatomicznymi, w tym występowania anomalii anatomicznych i masywnych zrostów.
Powikłania
Do najczęstszych powikłań związanych z laparoskopią należą:
- odma podskórna – jest to efekt niezamierzonej podaży gazu służącego do wytworzenia odmy otrzewnowej,
- powikłania związane z odmą otrzewnową:
- ucisk na żyłę główną dolną powodujący zmniejszenie powrotu żylnego i obniżenia rzutu serca,
- odma opłucnowa, odma osierdziowa, odma podskórna,
- krwawienie z powłok brzusznych, a bardzo rzadko z dużych naczyń, związane we wprowadzaniem trokarów,
- uszkodzenia narządów jamy brzusznej – najczęściej dotyczą chorych po przebytych operacjach w obrębie jamy brzusznej powodującymi powstanie zrostów skutkujących przytwierdzenie narządów jamy brzusznej do przedniej ściany brzucha, nakłucie zwykle nie wymaga leczenia chirurgicznego, ale duże zranienie wymaga zaopatrzenia,
- termiczne uszkodzenie narządów związane z niezamierzoną elektrokoagulacją.
Przeciwwskazania do laparoskopii
Przeciwwskazania bezwzględne:
- ostre zespoły wieńcowe,
- niestabilność hemodynamiczna,
- wstrząs hipowolemiczny,
- masywne krwawienie,
- koagulopatia,
- rozdęcie jelit.
Przeciwwskazania względne:
- rozlane zapalenie otrzewnej,
- zakażenia w obrębie ściany jamy brzusznej
- przepuklina przeponowa i przepuklina w ścianie jamy brzusznej,
- marskość wątroby i nadciśnienie wrotne,
- liczne wcześniejsze operacje (ryzyko zrostów),
- zaawansowana ciąża.
Bibliografia
- Wojciech Noszczyk: Chirurgia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007. ISBN 978-83-200-3640-4.
- Wojciech Noszczyk: Chirurgia repetytorium. Warszawa: PZWL, 2009. ISBN 978-83-200-3843-9.
- Jan Fibak: Chirurgia. Warszawa: PZWL, 2010. ISBN 83-200-2012-3.
- R.K Mishra: Textbook of Practical Laparoscopic Surgery. JP Medical Ltd, 2013. ISBN 978-93-5025-941-2.
- Eric J. Bieber, Joseph S. Sanfilippo, Ira R. Horowitz, Mahmood I. Shafi: Clinical Gynecology. Cambridge University Press, 2015, s. 611. ISBN 978-1-107-04039-7.
