 Sinica prawej stopy w następstwie zakrzepicy tętniczej | |
| Klasyfikacje | |
| ICD-10 |
I74 |
|---|---|
| I74.2 |
Zator i zakrzep tętnic kończyn górnych |
| I74.3 |
Zator i zakrzep tętnic kończyn dolnych |
| I74.4 |
Zator i zakrzep tętnic kończyn, nieokreślony |
Ostre niedokrwienie kończyny – nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny prowadzące do jej niedokrwienia i zagrożenia jej utraty. Ostre niedokrwienie kończyny stanowi zagrożenie życia chorego.
Etiologia
Głównymi przyczynami ostrego niedokrwienia kończyn jest zatorowość tętnicza i zakrzepica tętnicza. W 15% przypadków etiologia ostrego niedokrwienia kończyn jest nieznana.
- Zatorowość
Jest przyczyną 30% przypadków ostrego niedokrwienia kończyn. Materiałem zatorowym najczęściej jest skrzeplina; zator może się także składać z kryształków cholesterolu lub czopów nowotworowych. Zatory są głównie (w 80% przypadków) pochodzenia sercowego, zwykle związane z migotaniem przedsionków. Zatory mogą być również związane z wykrzepianiem na sztucznej zastawce, zawałem serca, tętniakiem serca lub guzami serca. Rzadziej (w 20% przypadków) materiał zatorowy pochodzi z dużych naczyń z blaszek miażdżycowych lub tętniaków. Materiał zatorowy jest przemieszczany z naczyń o dużym kalibrze na obwód do naczyń o mniejszej średnicy i często ulega zablokowaniu w miejscu podziału naczyń tętniczych. Najczęściej dotyczy kończyn dolnych, jednak rzadziej może również pojawić się w obrębie kończyn górnych, szczególnie w związku z urazem tętnicy. Zatory w obrębie tętnicy ramiennej zwykle nie są groźne, jednak u młodych osób przeprowadza się leczenie inwazyjne celem uniknięcia chromania przestankowego. W kończynie dolnej zatory zwykle dotyczą rozwidlenia tętnicy udowej lub podziału tętnicy podkolanowej.
- Zakrzepica
Stanowi przyczynę 60% przypadków ostrego niedokrwienia kończyn. Zakrzepica zwykle dotyczy naczyń zmienionych miażdżycowo lub pojawia się w tętniakach. Wystąpienie zakrzepicy w niezmienionych naczyniach budzi podejrzenie trombofilii.
- Rzadsze przyczyny
Rzadszymi przyczynami jest zakrzepica w pomoście naczyniowym lub rewaskularyzowanym, uraz tętnicy, rozwarstwienie tętnicy i zespół usidlenia.
Objawy
Objawy pojawiają się nagle. Pojawia się ból niedokrwionej kończyny, jej zblednięcie, parestezje, porażenie i stwierdza się brak tętna. Ból pojawia się nagle i zwykle jest bardzo silny. Ruchy chorą kończyną nasilają dolegliwości bólowe. W przeciwieństwie do przewlekłego niedokrwienia kończyn ból nie ulega złagodzeniu po opuszczeniu stopy. Zaburzenie funkcji nerwów czuciowych prowadzi do powstania parestezji, które zwykle towarzyszą dłużej trwającemu i cięższemu niedokrwieniu. Porażenie kończyny jest objawem ciężkiego niedokrwienia, które zagraża utracie kończyny. Utrata funkcji motorycznej zaczyna się od mięśni stopy/dłoni i towarzyszy jej upośledzenie ruchów palców, a następnie wyższych części kończyny. Stwierdza się zblednięcie kończyny, następnie pojawia się marmurkowatość skóry, z czasem w jej obrębie rozwija się sinica. Żyły powierzchowne są zapadnięte. W badaniu fizykalnym stwierdza się brak tętna na obwodzie oraz ochłodzenie kończyny, szczególnie w stosunku do kończyny zdrowej.
Objawy pojawiają się w określonej kolejności. Niemal natychmiast po zamknięciu światła tętnicy zanika tętno na obwodzie, pojawiają się bladość i ochłodzenie kończyny. Po około 15 minutach pojawia się ból kończyny. Po dwóch godzinach stwierdza się zaburzenia czucia i pojawiają się parestezje. Po sześciu godzinach całkowicie zanika czucie na kończynie, a skóra staje się sina. Po 10 godzinach rozwija się martwica i pojawiają się na skórze pęcherze. Uszkodzenie nerwów pojawia się już po 10–15 minutach od zamknięcia światła naczynia, a po dwóch godzinach dochodzi do trwałych uszkodzeń nerwów. Mięśnie ulegają uszkodzeniu po czterech godzinach, ale jeszcze w ciągu 6–12 godzin od zamknięcia światła naczynia można przywrócić ich żywotność. Skóra ulega martwicy po 12–24 godzinach.
Rozpoznanie
Rozpoznanie jest ustalane na podstawie obrazu klinicznego. Badania obrazowe mają charakter pomocniczy i nie mogą opóźniać zabiegu ratującego kończynę. Ultrasonografia z badaniem dopplerowskim może pozwolić wykazać ograniczenie lub brak przepływu w chorej kończynie, a także może uwidocznić miejsce niedrożności. Najbardziej przydatnym badaniem jest angiografia. Umożliwia lokalizację niedrożności, często pozwala na różnicowanie zakrzepu od zatoru i jest pomocna w kwalifikacji chorych do leczenia inwazyjnego. Konieczne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych oraz EKG i RTG klatki piersiowej.
| Kategoria | Objawy kliniczne | Sygnał dopplerowski |
| I – przeżycie kończyny niezagrożone | brak zaburzeń czucia i osłabienia mięśni | sygnał tętniczy i żylny słyszalny |
| IIa – przeżycie kończyny granicznie zagrożone | zaburzenia czucia nieobecne lub minimalne, brak osłabienia mięśni | sygnał tętniczy często niesłyszalny, sygnał żylny słyszalny |
| IIb – przeżycie kończyny bezpośrednio zagrożone | zaburzenia czucia również poza palcami, występuje ból spoczynkowy, osłabienie mięśni niewielkie lub umiarkowane | sygnał tętniczy zazwyczaj niesłyszalny, sygnał żylny słyszalny |
| III – niedokrwienie nieodwracalne | duże zaburzenie czucia, znaczne porażenie mięśni lub stężenie | sygnał tętniczy i żylny niesłyszalny |
Leczenie
Ostre niedokrwienie kończyny wymaga szybkiego wdrożenia leczenia, ponieważ ryzyko utraty kończyny rośnie wraz z czasem, jaki trwa jej niedokrwienie.
Po rozpoznaniu ostrego niedokrwienia kończyny pilnie podaje się dożylnie heparynę niefrakcjonowaną w dawce 5 000–10 000 IU, a następnie kontynuuje się ciągły jej wlew w stosownej dawce. Konieczne jest podanie analgetyku opioidowego oraz należy chronić kończynę przed utratą ciepła poprzez obłożenie jej opatrunkiem z waty i gazy.
- Leczenie wewnątrznaczyniowe
Miejscowa tromboliza jest wykonywana u chorych bez zagrożenia przeżycia kończyny (stadium I) lub w granicznie zagrożonym przeżyciu kończyny (stadium IIa). Zabieg jest poprzedzony angiografią. Polega na wprowadzeniu do naczynia cewnika i przeprowadzenie go do skrzepliny, gdzie miejscowo podawane są leki trombolityczne pozwalające na „rozpuszczenie” skrzepliny. Po zabiegu może być konieczne przeprowadzenie przezskórnej angioplastyki lub operacji rekonstrukcyjnej.
- Leczenie operacyjne
Operacja jest konieczna w przypadku bezpośredniego zagrożenia przeżycia kończyny (stadium IIb) lub we wczesnym stadium nieodwracalnego niedokrwienia (stadium III). Skrzeplina zwykle jest usuwana za pomocą cewnika Fogarty’ego (tromboembolektomia). Zabieg musi być przeprowadzony w ciągu 6–8 godzin od wystąpienia niedokrwienia.
Zespół porewaskularyzacyjny
W wyniku niedokrwienia dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń i wzmożenia przepuszczalności naczyń. Po przywróceniu krążenia w efekcie działania wolnych rodników tlenowych nasilają się uszkodzenia tkanek, przede wszystkim mięśni. W konsekwencji przywrócenia krążenia może dochodzić do zatrucia kwaśnymi produktami przemiany materii, mioglobiną i materiałem zatorowym.
Rozwija się kwasica metaboliczna, ostra niewydolność nerek, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Kończyna jest obrzęknięta, występuje silny ból, stężenie mięśni i plamiste zasinienie kończyny.
Rokowanie
Od 10% do 40% ostre niedokrwienie kończyn prowadzi do amputacji kończyny. Około 15–20% chorych umiera w ciągu roku, głównie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.
Bibliografia
- Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2014. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2014. ISBN 978-83-7430-405-4.
- Wojciech Noszczyk: Chirurgia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007. ISBN 978-83-200-3640-4.
- Greg McLatchie, Neil Borley, Joanna Chikwe: Oxford Handbook of Clinical Surgery. OUP Oxford, 2013. ISBN 978-0-19-101591-5.
- Aires A.B Barros D’Sa, Chant Anthony D.B: Emergency Vascular and Endovascular Surgical Practice Second Edition. CRC Press, 2005. ISBN 978-1-4441-1469-0.
