Otępienie z ciałami Lewy’ego

Otępienie z ciałami Lewy’ego

Obraz mikroskopowy kory mózgu pacjenta z otępieniem z ciałami Lewy’ego, widoczne ciała Lewy’ego i neuryty Lewy’ego. Barwienie immunochemiczne na synukleinę
Klasyfikacje
ICD-10	G31.8

Otępienie z ciałami Lewy’ego, DLB (od ang. dementia with Lewy bodies) – choroba neurodegeneracyjna będąca trzecią (po chorobie Alzheimera i otępieniu naczyniopochodnym) pierwotną przyczyną otępienia.

Historia

Fritz Heinrich Lewy i Edmund Forster opisali ciała Lewy’ego u zmarłych pacjentów z idiopatyczną chorobą Parkinsona w 1914 roku. Już w 1938 roku Rolf Hassler wykazał obecność korowych ciał Lewy’ego u pacjenta z parkinsonizmem. W latach 60. Okazaki i wsp. opisali związek ciał Lewy’ego w korze nowej mózgu chorych z otępieniem, ale przez długi czas uważano takie przypadki za rzadkość. W latach 80. i 90. liczba rozpoznań znacznie wzrosła. W 1996 Ian McKeith i wsp. przedstawili pierwsze kryteria rozpoznania DLB.

Epidemiologia

Do połowy lat 80. DLB uważane było za rzadką przyczynę otępienia; obecnie sądzi się, na podstawie badań neuropatologicznych, że dotyczy od 10 do 20% chorych z otępieniem. Choroba ta występuje częściej u mężczyzn.

Etiologia

Chorobę mogą wywołać mutacje w genach SNCA i SNCB, kodujących, odpowiednio alfa-synukleinę i beta-synukleinę. U jednego pacjenta zidentyfikowano mutację w genie PRNP.

Objawy i przebieg

Na obraz kliniczny otępienia z ciałami Lewy’ego składają się trzy główne grupy objawów.

• Objawy psychiczne: najczęściej omamy wzrokowe (60%), zwykle szczegółowe i plastyczne, co jest charakterystyczne w tej postaci otępienia, równie charakterystyczne są usystematyzowane urojenia o treści paranoidalnej. Rzadsze są omamy inne niż wzrokowe (słuchowe i inne). U od 30% do 50% chorych obserwuje się wyraźną nadwrażliwość na klasyczne neuroleptyki (atypowe neuroleptyki są bezpieczniejsze, ale ich stosowanie nie daje gwarancji uniknięcia patologicznej reakcji). Częściej występuje złośliwy zespół neuroleptyczny.
• Objawy neurologiczne: otępienie i zespół parkinsonowski. Występują one w tej kolejności równocześnie lub z niewielkim opóźnieniem; odstęp nie powinien być dłuższy niż 12 miesięcy, gdyż wskazuje to na chorobę Parkinsona. Parkinsonizm w przebiegu DLB charakteryzuje się głównie akinezją, rzadziej obserwuje się drżenia. Zazwyczaj jest symetryczny (cecha różnicująca z chorobą Parkinsona). Znamiennie częściej występują upadki (możliwym powikłaniem jest złamanie szyjki kości udowej), a także omdlenia i chwilowe zaburzenia świadomości.
• Objawy poznawcze: początkowo przeważają zaburzenia uwagi, czynności wykonawczych i wzrokowo-przestrzennych bez pogorszenia pamięci krótkoterminowej; typowy jest falujący charakter stanu czynności poznawczych i duże zmiany poziomu uwagi i kontaktu.

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Badanie snu

Obserwuje się zaburzenia zachowania w fazie REM.

PET i SPECT

Zmniejszony wychwyt transporterów dopaminy w jądrach podkorowych (skorupie) oraz spowolnienie metabolizmu glukozy w płatach potylicznych.

Scyntygrafia serca

Do jej wykonania stosuje się ¹²³I-MIBG (¹²³I-metajodobenzynyloguaninę). Ta metoda wykorzystuje fakt, że w chorobach w których pojawiają się ciała Lewy’ego dochodzi do odnerwienia współczulnego serca, a co za tym idzie zmniejszenia wychwytu tej substancji. Przeprowadzenie tego badania pozwala na odróżnienie DLB od choroby Alzheimera.

Obraz histologiczny

W otępieniu z ciałami Lewy’ego, zgodnie z nazwą, obserwuje się ciała Lewy’ego (zbudowane z alfa-synukleiny), które nie są patognomoniczne dla tego schorzenia, obserwuje się je bowiem w wielu innych chorobach neurodegeneracyjnych (pierwotnie opisano je w chorobie Parkinsona). W DLB ciała Lewy’ego typowo występują w korze nowej i układzie limbicznym, nie powinny przeważać w pniu mózgu – przemawia to wówczas przeciwko rozpoznaniu DLB. Innymi zmianami neuropatologicznymi są zmienione neuryty (neuryty Lewy’ego), blaszki amyloidowe, zwyrodnienie nerwowo-włókienkowe, ubytki synaps, mikrowakuolizacja, zmiany gąbczaste. W przebiegu choroby w mózgu występuje większy niedobór ACh niż w chorobie Alzheimera.

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na kryteriach klinicznych i praktycznie nie wymaga neuroobrazowania ani badań laboratoryjnych.

Kryteria McKeitha rozpoznania DLB

1. Cechy główne:
   • otępienie, postępujące zaburzenia poznawcze, istotnie pogarszające funkcjonowanie chorego w społeczeństwie i zawodzie
   • wyraźne i utrzymujące się zaburzenia pamięci pojawiają się wraz z postępem choroby i nie są konieczne do rozpoznania we wczesnym stadium DLB
   • szczególnie zaznaczone są deficyty uwagi, funkcji czołowo-podkorowych i wzrokowo-przestrzennych
2. Cechy podstawowe:
   • falujący przebieg zaburzeń poznawczych
   • powtarzające się, wyraźne i szczegółowe omamy wzrokowe
   • objawy zespołu parkinsonowskiego
3. Cechy wspomagające:
   • powtarzające się upadki i omdlenia
   • przemijające zaburzenia świadomości o nieznanej przyczynie
   • nasilone zaburzenia wegetatywne (np. hipotensja ortostatyczna, nietrzymanie moczu)
   • usystematyzowane urojenia
   • zaburzenia depresyjne
   • inne omamy (niewzrokowe)
   • względne oszczędzenie przyśrodkowej części płata skroniowego w badaniu TK lub MRI
4. Cechy sugerujące:
   • zaburzenia zachowania podczas fazy REM snu
   • duża nadwrażliwość na neuroleptyki
   • mały wychwyt transportera dopaminy w jądrach podkorowych w badaniu SPECT lub PET
5. Cechy zmniejszające prawdopodobieństwo rozpoznania DLB:
   • potwierdzenie badaniami neuroobrazowymi lub w badaniu przedmiotowym choroby naczyniowej mózgu
   • rozpoznanie choroby ośrodkowego układu nerwowego lub ogólnoustrojowej, zadowalająco tłumaczącej obraz kliniczny (w całości lub częściowo)
   • ujawnienie się u chorego zespołu parkinsonowskiego po raz pierwszy w życiu w stadium zaawansowanego otępienia

• Rozpoznanie możliwe = cecha główna + jedna cecha podstawowa lub cecha główna + ≥1 cecha sugerująca
• Rozpoznanie prawdopodobne = cecha główna + ≥2 cechy podstawowe lub cecha główna + ≥1 cecha sugerująca + ≥1 cecha podstawowa
• Cechy wspomagające są częste u chorych, ale nie potwierdzono dotąd ich swoistości diagnostycznej.
• Rozpoznanie ostateczne można postawić dopiero w badaniu histopatologicznym.

Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie, po wykluczeniu choroby Creutzfeldta-Jakoba i otępienia naczyniopochodnego, obejmuje inne choroby neurodegeneracyjne, głównie chorobę Alzheimera. Krąg diagnostyki różnicowej powinien też obejmować chorobę Parkinsona.

Leczenie

Choroba przejawia się objawami niedoborów zarówno w układzie dopaminergicznym (zespół parkinsonowski) i w układzie cholinergicznym (otępienie). Obecnie nie istnieje możliwość skutecznego leczenia przyczynowego choroby. Leczenie otępienia opiera się na stosowaniu inhibitorów acetylocholinoesterazy (np. donepezilu i rywastygminy) oraz antagonistów receptora NMDA. W terapii objawów wytwórczych podaje się atypowe neuroleptyki (np. olanzapina), albo inne leki (np. karbamazepinę lub walproiniany), jednak z zachowaniem ostrożności, z uwagi na złą tolerancję neuroleptyków. Lewodopa i inne leki (np. selegilina) znajdują zastosowanie w zwalczaniu objawów zespołu parkinsonowskiego. Jeśli wystąpi depresja, należy zastosować SSRI (np. sertralinę).

Rokowanie

Rokowanie jest poważne, choroba jest postępująca (najczęściej trwa kilka lat), chorzy wymagają stałego nadzoru i opieki.

Bibliografia

• Choroby układu nerwowego. Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004, s. 333-335. ISBN 83-200-2636-9.
• Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006. ISBN 83-200-3244-X.
• Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2017. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2017, s. 2232–2233. ISBN 978-83-7430-517-4.

Linki zewnętrzne

• DEMENTIA, LEWY BODY; DLB w bazie Online Mendelian Inheritance in Man (ang.)
• Howard A Crystal: Dementia With Lewy Bodies. eMedicine.
• Lewy body dementia w bazie Who Named It (ang.)