Tętniak aorty

Typy rozwarstwionych tętniaków aorty:
A: De Bakey I, Stanford A;
B: De Bakey II, Stanford A;
C: De Bakey III, Stanford B

Tętniak rozwarstwiający aorty - obraz z sekcji zwłok.

Tętniak rozwarstwiający aorty uwidoczniony w badaniu angiograficznym

Tętniak aorty – poszerzenie aorty o ponad 50% w stosunku do jej prawidłowej średnicy.

Patogeneza

Tętniaki występują najczęściej jako skutek procesów miażdżycowych, urazów, nadciśnienia tętniczego, gwałtownego i dużego wysiłku, jako powikłanie procesu zapalnego. Powstanie tętniaków w zespole Marfana następuje w wyniku uszkodzenia tkanki łącznej (zespalającej) ściany aorty. Ze względu na kruche ściany aorty tętniaki aorty w zespole Marfana mają większe skłonności do pękania. Pękanie tętniaka jest stanem zagrożenia życia chorego. Dawniej tętniaki aorty były charakterystyczne dla przebiegu kiły.

Podział

Typy

• tętniak prawdziwy
• tętniak rozwarstwiający

Podział ze względu na kształt

• tętniaki workowate
• tętniaki wrzecionowate

Podział ze względu na lokalizację

• tętniak aorty piersiowej
• tętniak aorty brzusznej
• tętniaki piersiowo-brzuszne

Fazy rozróżniane klinicznie

• tętniak bezobjawowy
• tętniak objawowy
• tętniak pęknięty

Tętniaki rozwarstwiające

Podział De Bakeya

• typ I – obejmuje całą aortę piersiową
• typ II – obejmuje część wstępującą aorty
• typ III – obejmuje część zstępującą aorty

Podział Stanford

• typ A – wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej
• typ B – wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie zstępującej

Objawy

Tętniak bezobjawowy nie daje dolegliwości; rozpoznawany jest w trakcie rutynowych badań diagnostycznych (np. USG) lub w trakcie diagnostyki innych chorób.

Tętniak objawowy aorty brzusznej charakteryzuje się występowaniem bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej promieniującego często do krocza. W przypadku dużych tętniaków może dołączyć się pojawienie charakterystycznego, wyczuwalnego przez powłoki, tętniącego guza w jamie brzusznej. W przypadku tętniaka aorty piersiowej jedynym objawem może być narastający ból w klatce piersiowej, krwioplucie i chrypka.

Powikłania

Najgroźniejszym powikłaniem tętniaka jest jego pęknięcie, które może doprowadzić do dużej utraty krwi i zgonu. W przypadku tętniaków aorty pęknięcie może wystąpić do jamy otrzewnowej (zgon na skutek masywnego krwotoku następuje błyskawicznie) lub do przestrzeni zaotrzewnowej. W drugim przypadku krwotok ulega często samoograniczeniu na skutek wzrostu ciśnienia w przestrzeni zaotrzewnowej i tamponady. Umożliwia to interwencję chirurgiczną. Pęknięciu towarzyszy silny ból brzucha, okolicy lędźwiowo-krzyżowej, krwiak krocza i moszny.

W przypadku tętniaka rozwarstwiającego ból wywołany rozdzielaniem się ściany aorty jest wyjątkowo silny i gwałtowny. Najczęściej towarzyszy gwałtownemu wysiłkowi lub wzrostowi ciśnienia krwi.

Rozpoznanie

W rozpoznaniu wykonuje się badania obrazowe. USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny są badaniami z wyboru. Stosowana jest również angiografia.

Leczenie

Leczenie tętniaków aorty w przypadkach grożących pęknięciem (poszerzanie się tętniaka, bardzo duży tętniak) jest chirurgiczne i polega na jego wycięciu i wszczepieniu protezy z tworzywa sztucznego. Proteza może być wszczepiona przez tradycyjny dostęp chirurgiczny (z otwarciem klatki piersiowej lub brzucha), bądź wprowadzona wewnątrznaczyniowo, czyli przez światło tętnicy. Protezę taką mocuje się wówczas przy pomocy metalowego stentu (stentgraft). Zasadniczo nie operuje się tętniaków aorty o średnicy mniejszej niż 4 cm, choć w przypadku pewnych wariantów morfologicznych (np. tętniak workowaty lub mały tętniak połączony z pęknięciem blaszki miażdżycowej ściany aorty) wskazane jest wczesne leczenie zabiegowe ze względu na zwiększone ryzyko pęknięcia takiego tętniaka. Występowanie większego, również nie jest bezwzględnym wskazaniem do zabiegu, gdyż statystycznie pęknięcie występuje rzadziej niż wynosi śmiertelność operacyjna (dla większości pacjentów ze średnicą tętniaka do 5,5 cm). W dużym badaniu randomizowanym dowiedziono również, że chorzy z tętniakiem aorty brzusznej o średnicy poniżej 5,5 cm nie odnoszą korzyści z wewnątrznaczyniowego leczenia zabiegowego. 1 W przypadku tętniaków rozwarstwiających stosuje się również zszycie ścian tętnicy lub rozcięcie przegrody oddzielającej dwa kanały rozwarstwienia. Może to poprawić ukrwienie narządów, zaopatrywanych przez tętnice odchodzące od aorty. W przypadku tętniaków niezakwalifikowanych do operacji leczenie polega na eliminacji czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz stosowania β-blokerów, które zmniejszają progresję tętniaków aorty brzusznej o średnicy powyżej 4 cm, ale nie zmniejszają częstości pęknięć.

Bibliografia

• Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2010. ISBN 978-83-7430-216-6.
• Wojciech Noszczyk: Chirurgia repetytorium. Warszawa: PZWL, 2009. ISBN 978-83-200-3843-9.