| Klasyfikacje | |
| ICD-10 | |
|---|---|
Wrodzony przerost nadnerczy (zespół nadnerczowo-płciowy, ang. congenital adrenal hyperplasia, CAH) – grupa chorób charakteryzujących się nadmiernym wydzielaniem androgenów nadnerczowych z niedoborem kortyzolu wskutek genetycznie uwarunkowanego braku (lub niedoboru) enzymów szlaku biosyntezy hormonów nadnerczy, przede wszystkim 21-hydroksylazy i 11β-hydroksylazy.
Epidemiologia
Wrodzony przerost nadnerczy spowodowany niedoborem 21-hydroksylazy (najczęstsza postać CAH) występuje u 1-2% pacjentek z klinicznymi objawami androgenizacji.
Etiologia
Mutacja genu CYP21 powoduje niedobór lub brak enzymu 21-hydroksylazy, czego skutkiem jest brak syntezy kortyzolu i aldosteronu. Niedobór kortyzolu pobudza przedni płat przysadki do wydzielania ACTH, który z kolei pobudza czynność nadnerczy. Rezultatem tego jest nagromadzenie się 17-OH-progesteronu i steroidów nadnerczowych, których biosynteza nie jest zaburzona przez defekt enzymatyczny i którą nasila nadmiar ACTH: dehydroepiandrostendionu, androstendionu i testosteronu.
Istnieje jeszcze kilka postaci CAH:
| Typ CAH | OMIM | Uszkodzony gen (locus) | Kodowane białko | Substrat(y) | Produkt(y) |
|---|---|---|---|---|---|
| Związany z niedoborem 21-hydroksylazy |
OMIM 201910 | 6p21.3 | P450c21 | 17-OH-progesteron→ progesteron→ |
11-deoksykortyzol DOC |
| Związany z niedoborem 20,22-desmolazy |
OMIM 201710 | 8p11.2 15q23-q24 |
StAR P450scc |
cholesterol→ | pregnenolon |
| Związany z niedoborem 17α-hydroksylazy |
OMIM 201810 | 10q24.3 | P450c17 | pregnenolon→ progesteron→ 17-OH-pregnenolon→ |
17-OH-progesteron 17-OH-progesteron DHEA |
| Związany z niedoborem dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej |
OMIM 201810 | 1p13 | 3βHSD II |
pregnenolon→ 17-OH-pregnenolon→ DHEA→ |
progesteron 17-OH-progesteron androstendion |
| Związany z niedoborem 11β-hydroksylazy |
OMIM 202010 | 8q21-22 | P450c11β | 11-deoksykortyzol→ DOC→ |
kortyzol kortykosteron |
Objawy kliniczne i przebieg
Przebieg CAH jest bardzo różnorodny w zależności od stopnia niedoboru 21-hydroksylazy. Wyróżniamy cztery postaci choroby związanej z niedoborem 21-hydroksylazy:
- postać klasyczna z utratą soli
- postać klasyczna bez utraty soli
- postać nieklasyczna, o późnym początku
- postać kryptogenna (bezobjawowa).
Postać klasyczna z utratą soli wiąże się z całkowitym brakiem enzymu, objawia się w okresie noworodkowym, na obraz kliniczny składają się:
- wymioty
- biegunki
- odwodnienie (w niedoborze 21-hydroksylazy) lub przewodnienie (w niedoborze 11-hydroksylazy)
- hiponatremia
- hiperkaliemia (w niedoborze 21-hydroksylazy) lub hipokaliemia (w niedoborze 11-hydroksylazy)
- kwasica metaboliczna
Może rozwinąć się wstrząs, prowadzący do zgonu. Obraz kliniczny postaci klasycznej bez utraty soli uwarunkowany jest głównie przez hipokortyzolemię i nadmiar androgenów, najważniejsze objawy to:
- skłonność do przełomów nadnerczowych
- hipoglikemia
- wstrząs.
Postać nieklasyczna ma niecharakterystyczny obraz kliniczny i ujawnia się później, mogą wystąpić:
- przedwczesne dojrzewanie płciowe
- przyspieszenie wzrastania
- przedwczesna mineralizacja chrząstek nasadowych
- zaburzenia tożsamości płciowej u dziewczynek w kierunku męskim
- u kobiet objawy androgenizacji:
Do odległych następstw choroby należą:
- niskorosłość
- objawy jak w zespole policystycznych jajników
- zespół metaboliczny
- bezpłodność (40-50% kobiet)
- guzy nadnerczy (40% pacjentów z postacią klasyczną).
Rozpoznanie
- Wzrost stężenia ACTH oraz androgenów, spadek stężenia kortyzolu w surowicy.
- W przypadku defektu 21-hydroksylazy, stężenie 17α-hydroksyprogesteronu jest duże.
- W przypadku defektu 11β-hydroksylazy, stężenie 11-deoksykortyzolu jest duże.
- Test pobudzenia ACTH.
- Typowanie układu HLA
- Wzrost stężenia LH i mniejszy FSH
Identyfikacja nosiciela genu możliwa jest przez bezpośrednią lub pośrednią analizę DNA. Diagnostyka prenatalna polega na oznaczeniu aktywności 17α-hydroksyprogesteronu w płynie owodniowym lub analizie DNA uzyskanego z kosmków trofoblastu
Leczenie
- Podawanie glikokortykosteroidów.
- Podawanie mineralokortykoidów w razie niedoboru aldosteronu.
- Podawanie leków antyandrogennych w razie wirylizacji u kobiet.
- Odpowiednie zabiegi chirurgiczne wykonane przez doświadczonego chirurga dziecięcego lub urologa dziecięcego pozwalają odtworzyć kobiece narządy płciowe u noworodków żeńskich.
Bibliografia
- Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. Andrzej Szczeklik (red.), Jerzy Alkiewicz, Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, ISBN 83-7430-031-0, OCLC 830805120.
- Gerd Herold (red.) Medycyna wewnętrzna Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2006. ISBN 83-200-3380-2.
- Michael Connor, Malcolm Ferguson-Smith Podstawy genetyki medycznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1998, ISBN 83-200-2250-9
