Zespół Waardenburga

Pacjentka z zespołem Kleina-Waardenburga (WS3). Widać charakterystyczne ustawienie gałek ocznych względem kącików oczu (pseudohiperteloryzm, dystopia canthorum)

Zespół Waardenburga (ang. Waardenburg syndrome) – grupa kilku, genetycznie uwarunkowanych zespołów wad. Łączy je różnego stopnia niedosłuch czuciowo-nerwowy, plamy bielacze na skórze, jasne i niekiedy różnobarwne tęczówki oraz występowanie jasnego pasma włosów.

Historia

Pierwsza z dwóch sióstr bliźniaczek opisana przez van der Hoevego w 1913 roku

Druga bliźniaczka, wykazująca ten sam zestaw cech dysmorficznych twarzy co jej siostra

W 1913 roku Jan van der Hoeve (1878–1952) opisał charakterystyczne cechy dysmorficzne twarzy u jednojajowych, głuchych bliźniaczek o inicjałach J.S. i B.S. i u trzeciej, niespokrewnionej z nimi pacjentki. Kobiety miały zwiększoną odległość między kącikami oczu i skróconą szparę powiekową. W sierpniu 1947 roku szwajcarski genetyk i okulista David Klein (1908–1993) przedstawił przypadek głuchoniemego dziecka na sympozjum Szwajcarskiego Towarzystwa Genetyków. Probant był 10-letnim chłopcem z charakterystycznym częściowym albinizmem włosów głowy, miał błękitne, hipoplastyczne tęczówki, blepharophimosis i malformacje kończyn górnych (przypuszczalnie był to pierwszy opis zespołu Waardenburga typu III). Pełny opis przypadku Klein przedstawił dopiero w 1950 roku. W tym czasie, w grudniu 1948 roku Petrus Johannes Waardenburg (1886–1979), holenderski okulista i genetyk opisał podobny przypadek dorosłego głuchego pacjenta, dokładny opis ukazał się w 1951 roku. Waardenburg uznał, że zespół stanowi odrębną jednostkę chorobową; stwierdził go u 12 na 840 przebadanych głuchoniemych pacjentów. W 1971 roku Arias zaproponował, że istnieją dwa typy zespołu Waardenburga: typ I, z obecnością dystopia canthorum, i typ II, bez tej cechy.

Typy

Etiologia i patogeneza

Zespoły Waardenburga są spowodowane mutacjami w genach kodujących czynniki transkrypcyjne, mające wpływ na migrację melanocytów w embriogenezie. Czynniki transkrypcyjne zaangażowane w ten proces to PAX3, MITF i SOX10. Gen PAX3 we wczesnym okresie zarodkowym ma największą ekspresję w grzebieniu neuronalnym i w dermatomiotomach, z których powstają mięśnie i skóra. Heterozygotyczna mutacja w genie PAX3 spotykana jest u większości chorych (zespół Waardenburga typu I) choroby; mutacje w obydwu kopiach genu (stan homozygotyczny lub stan złożonej heterozygotyczności) warunkuje ciężką postać choroby, jaką jest zespół Waardenburga typu IV.

Heterozygotyczna mutacja genu MITF (micropthalmia-associated transcription factor) powoduje haploinsuficjencję genu. Czynnik transkrypcyjny MITF transaktywuje gen tyrozynazy w melanocytach, a zaburzenie jego funkcji leży u podłoża części przypadków zespołu Waardenburga typu II. Natomiast mutacja z utratą funkcji w genie MITF wywołuje zespół Tietza (OMIM 103500).
W końcu, u małej grupy pacjentów z megacolon congenitum zidentyfikowano mutację w genie SOX10 na 22 chromosomie. Czynnik SOX10 tak jak czynnik PAX3 transaktywuje czynnik MITF.

Epidemiologia

Częstość zespołu Waardenburga w populacji nie jest dostatecznie dobrze określona. Szacuje się, że WS1 występuje z częstością 1:20.000–1:40.000 i odpowiada za utratę słuchu u około 3% głuchych od urodzenia dzieci. Stwierdzono wyjątkowo częste występowanie WS u Kenijczyków: pacjenci z zespołem Waardenburga stanowili 2–5% uczniów szkół dla głuchoniemych, a w całej populacji częstość zespołu wynosi 1:20.000.

Zespół Waardenburga typu I

Cechy charakterystyczne dla zespołu Waardenburga typu I to:

• szeroka nasada nosa (52–100%)
• telekantus (dystopia canthorum)
• biały kosmyk włosów (43–48%)
• przedwczesne siwienie – przed 30 rokiem życia (23–38%)
• różnobarwność tęczówek (15–31%)
• synophrys, obecność brwi w linii pośrodkowej twarzy (63–70%)
• hipoplazja podścieliska tęczówki, błękitne (szafirowe) oczy (15–18%)
• bielactwo (30–36%)
• skrócenie rynienki podnosowej (philtrum)
• niedosłuch czuciowo-nerwowy (57–58%).

Obraz kliniczny zespołu cechuje duża zmienność; niektórzy chorzy mają łagodną postać choroby i ich słuch jest nieuszkodzony.

Zespół Waardenburga typu II

W zespole Waardenburga typu II chorzy mają objawy ograniczone do defektu melanocytów:

• biały pukiel włosów (poliosis) (16–23%)
• niedobór barwnika w tęczówkach, błękitne oczy (3–23%)
• przedwczesne siwienie (14–30%)
• bielactwo (5–12%)
• niedosłuch, spowodowany brakiem melanocytów w rąbku barwnikowym ślimaka (77–78%).

W przeciwieństwie do chorych z WS1, odległość między wewnętrznymi katami oczu jest prawidłowa.

Zespół Waardenburga typu III

Charakterystyczne są wady ubytkowe kończyn górnych.

Zespół Waardenburga typu IV

Dla obrazu klinicznego WS4 charakterystyczna jest choroba Hirschsprunga (megacolon congenitum).

Rozpoznanie

W 1992 roku Waardenburg Consortium grupujące specjalistów od WS z całego świata ustaliło kryteria diagnostyczne dla zespołu Waardenburga typu I. Rozpoznanie można postawić gdy pacjent spełnia dwa większe kryteria albo jedno większe i dwa mniejsze; kryteria dodatkowe mają znaczenie pomocnicze.

Kryteria diagnostyczne dla zespołu Waardenburga typu I według Waardenburg Consortium (1992)

Kryteria większe

1. Niedosłuch czuciowo-nerwowy z progiem większym niż 25 dB dla przynajmniej dwu częstotliwości z przedziału 250-4.000 Hz, bez cech wysięku i innej uchwytnej przyczyny niedosłuchu
2. Anomalie rozmieszczenia barwnika w siatkówkach:
   a) Różny kolor tęczówek
   b) Tęczówka dwubarwna (segmentalna różnobarwność)
   c) Charakterystyczne, błękitne (szafirowe) tęczówki, opisywane jako błękitne oczy Waardenburga albo oczy koloru błękitu nieba – hipopigmentacja tęczówek; anomalia podścieliska może być potwierdzona badaniem w lampie szczelinowej
3. Hipopigmentacja włosów (piebaldyzm):
   a) biały kosmyk włosów (może być obecny przy urodzeniu i z czasem zaniknąć, po czym pojawić się z powrotem w okresie dojrzewania lub w dorosłości, albo pojawić się w dowolnym wieku)
   b) owłosienie ciała (białe włosy w obrębie brwi, rzęs, albo w innych miejscach ciała)
4. Dystopia canthorum (boczne przemieszczenie kątów wewnętrznych szpary powiekowej, ze zmniejszeniem widocznego pola twardówki w przyśrodkowym kącie oka, najlepiej oceniane wskaźnikiem W (≥2,07)
5. Krewny pierwszego stopnia ze zdiagnozowanym zespołem Waardenburga

Kryteria mniejsze

1. Wrodzone bielactwo (liczne obszary hipopigmentowanej skóry)
2. Synophrys albo włosy brwi w linii środkowej twarzy, powyżej nasady nosa)
3. Szeroka i wysoka nasada nosa:
   a) widoczna en face
   b) może występować z- lub bez zagłębieniem nosowoczołowym w widoku z profilu (wpływ czynników etnicznych)
4. Hipoplazja skrzydełek nosa (hypoplasia alae nasi) – hipoplastyczne dolne chrząstki nosowe, zwykle powodują zwężenie dolnej trzeciej części nosa
5. Przedwczesne siwienie (przewaga siwych włosów na głowie przed 30. rokiem życia, charakterystyczne siwienie najpierw w linii środkowej głowy, nie na skroniach)

Rzadko spotykane wady (kryteria dodatkowe)

1. Choroba Hirschsprunga
2. Anomalia Sprengla
3. Tarń dwudzielna (spina bifida)
4. Rozszczep wargi i (lub) podniebienia
5. Defekty kończyn
6. Wrodzone wady serca
7. Zaburzone funkcjonowanie narządu przedsionkowego
8. Szeroka, kwadratowa w zarysie szczęka
9. Niska przednia linia owłosienia

Zespół Waardenburga w kulturze

Karol May w powieści Upiór z Llano Estacado (opublikowanej po raz pierwszy w 1888) przedstawił dokładny opis jednego z bohaterów, mogący odpowiadać opisowi osoby z nieznanym jeszcze wówczas medycynie zespołem Waardenburga. Postać ta, Fred the Juggler, miała różnobarwne tęczówki (jedną niebieską, drugą czarną), „garb” i asymetryczną twarz. Ponadto, Karol May był w latach 1875–1876 redaktorem pisma Schacht und Hütte i w 21. numerze periodyku odnotował informację, że na 760 000 uczących się w szkołach niemieckich dzieci 224 000 miało niebieskie oczy, 287 000 szare, 255 000 brązowe, 450 czarne, 3 czerwone, a jedno miało jedną tęczówkę barwy niebieskiej i drugą – brązowej.

Bibliografia

• Lech Korniszewski: Dziecko z zespołem wad wrodzonych. Diagnostyka dysmorfologiczna. Wyd. II, PZWL 2005 ISBN 83-200-3042-0.
• Harold Chen: Atlas of Genetic Diagnosis and Counselling. Totowa, NJ: Humana Press, 2006, s. 1035–1039. ISBN 1-59259-956-7. (ang.).

Linki zewnętrzne

• Jeff Mark Milunsky: Waardenburg Syndrome Type I.
• Lyubomir A Dourmishev: Waardenburg Syndrome. eMedicine.
• Klein-Waardenburg syndrome w bazie Who Named It (ang.)