Ból nowotworowy – ból związany z występowaniem choroby nowotworowej, najczęściej w stopniu zaawansowanym, spowodowany drażnieniem nocyceptorów lub bezpośrednim uciskiem lub niszczeniem struktur nerwowych.
Klasyfikacja
Etiologiczna
- ból spowodowany nowotworem
- ból powstały w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (np. po mastektomii)
- ból związany z wyniszczeniem chorobą nowotworową (np. bóle mięśniowe, bóle spowodowane odleżynami)
- ból koincydentny, czyli występujący u chorych na nowotwór, ale nie związany z nim bezpośrednio (np. bóle migrenowe głowy)
Neurofizjologiczna
- ból receptorowy (nocyceptywny) powstający w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych np. przez mediatory zapalne wokół guza.
- somatyczny - zlokalizowany, stały, samoistny lub uciskowy, łatwy do opisania
- kostny - samoistny lub uciskowy, nasila się podczas poruszania, może występować jako bóle nocne
- trzewny - rozlany, głęboki, przeszywający lub uciskający, mogą mu towarzyszyć nudności, pocenie się
- ból niereceptorowy (neuropatyczny) powstający w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego np. przez guz, działanie leków. Jest dokuczliwy, stały i tępy. Typowym objawem jest allodynia, tzn. występowanie bólu po zadziałaniu bodźca, który go normalnie nie wywołuje np. dmuchnięcie.
Szczególne rodzaje
- ból przebijający – ma charakter napadowy, szybko narastający i szybko przemijający, nasilenie jest zwykle znaczne, także u leczonych przeciwbólowo. Może mieć cechy bólu neuropatycznego lub receptorowego. Najczęściej jest zlokalizowany w tym samym miejscu, co ból podstawowy. Występuje zazwyczaj u chorych, którzy nie odczuwają bólu stale i przyjmują opioidy tylko doraźnie.
- ból końca dawki (ang. end of dose pain) – pojawia się wraz z ustępowaniem działania p/bólowego leku. Jeśli pojawia się regularnie, oznacza, że podawana dawka leku jest zbyt mała i należy ją zwiększyć.
- ból incydentalny – pojawiający się przy wykonywaniu określonej czynności, np. podczas kaszlu. Należy wtedy podawać analgetyki zapobiegawczo, przed wystąpieniem ataku.
Leczenie bólu nowotworowego
Obecnie standardem leczenia bólu nowotworowego jest podawanie leków przeciwbólowych według tzw. trójstopniowej drabiny analgetycznej opracowanej przez WHO. Ponadto w każdym stadium choroby nowotworowej znajdują zastosowanie tzw. leki wspomagające. Odpowiednio dobrane leczenie pozwala na opanowanie bólu u około 90% chorych, pod warunkiem spełnienia następujących kryteriów:
- stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać
- zapewnienie utrzymania stężenia terapeutycznego leku we krwi przez jego regularne podawanie
- stosowanie dodatkowych dawek, jeśli zachodzi taka potrzeba (np. przy pojawieniu się bólów przeszywających)
- kojarzenie leków przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi, zapewniające kompleksową terapię
- zapobieganie i leczenie objawów niepożądanych występujących po zastosowaniu analgetyków
- zastosowanie optymalnej drogi podania leku, w zależności od stanu chorego
- objęcie opieką psychologiczną zarówno chorego, jak i jego rodziny
Drabina analgetyczna według WHO
- I stopień – nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
- II stopień – słaby opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
- III stopień – silny opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
Podział leków stosowanych w zwalczaniu bólu nowotworowego
- analgetyki nieopioidowe (np. paracetamol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne - ibuprofen, naproksen, diklofenak)
- słabe opioidy (np. dionina, kodeina, tramadol)
- silne opioidy (np. morfina, fentanyl, buprenorfina, metadon, oksykodon)
- leki uzupełniające (koanalgetyki)
Koanalgetyki
Leki stosowane uzupełniająco, na każdym ze szczebli drabiny analgetycznej. Zastosowanie znajdują leki z następujących grup:
- leki przeciwdrgawkowe (Gabapentyna, Pregabalina)
- leki przeciwdepresyjne (Amitryptylina)
- leki steroidowe (Deksametazon)
Zasady kojarzenia leków przeciwbólowych
- kojarzenie leków o różnych mechanizmach działania, np. opioidowych z nieopioidowymi lub NLPZ z paracetamolem
- niełączenie leków o tym samym punkcie uchwytu, należących do tej samej grupy (brak jednak jednoznacznej opinii co do stosowania jednocześnie kilku silnych opioidów) - wyjątek – kojarzenie preparatów o działaniu bezpośrednim z preparatami o działaniu przedłużonym, np. fentanylu TSS z morfiną w zwalczaniu bólów przebijających
- niestosowanie leków nawzajem się antagonizujących, np. buprenorfiny z morfiną (obecnie uważa się, że buprenorfinę można łączyć z morfiną, w sytuacji bólów przebijających jest to korzystne – można dodać Sevredol do plastrów z Buprenorfiną)
- w sytuacji bólu neuropatycznego do leków opioidowych dołączyć koanalgetyk (najlepiej gabapentynę lub pregabalinę)
Dobór leczenia przeciwbólowego ze względu na rodzaj bólu
- ból nocyceptywny
- kostny - radioterapia, leki przeciwbólowe według drabiny analgetycznej, bisfosfoniany, unieruchomienie
- trzewny - leki przeciwbólowe według drabiny analgetycznej, leki spazmolityczne, neuroliza splotu trzewnego, chemioterapia paliatywna
- ból neuropatyczny - opioidy w dużych dawkach, deksametazon, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, ketamina, przezskórna stymulacja elektryczna (ang. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator - TENS), leki podawane dokanałowo, jeśli ból jest podtrzymywany współczulnie można zastosować blokady i neurolizy układu współczulnego
Poradnie przeciwbólowe
Wskazania do skierowania do poradni przeciwbólowej:
- nieskuteczność standardowego leczenia,
- brak możliwości ustalenia rozpoznania,
- nasilone działania uboczne leków p/bólowych,
- szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy,
- na życzenie chorego.
W poradniach takich stosuje się zabiegi neurolizy, podawanie leków drogą zewnątrzoponową, ostrzykiwanie bolesnych punktów oraz przezskórną stymulację elektryczną.
Rodzaje leczenia i wskazania
- neuroliza
- splotu trzewnego - bóle trzewne zlokalizowane w nadbrzuszu lub śródbrzuszu spowodowane nowotworem trzustki, żołądka, wątroby lub zajęciem węzłów chłonnych zaotrzewnowych
- splotu podbrzusznego górnego i zwoju nieparzystego - bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i krocza, niezależnie od rodzaju nowotworu, bolesne parcie na odbyt i pęcherz moczowy, popromienne bóle pęcherza
- korzeni tylnych i nerwów obwodowych - jednostronne, ograniczone do 2-3 dermatomów bóle w dolnym odcinku piersiowym, bóle krocza i okolicy krzyżowej spowodowane guzem w obrębie miednicy u chorych z założonym na stałe cewnikiem moczowym
- odcinka piersiowego pnia współczulnego - zespół Pancoasta, bóle neuropatyczne z objawami wegetatywnymi w obrębie kończyny górnej
- zewnątrzoponowe podawanie leków - nasilone bóle nieustępujące po leczeniu doustnymi opioidami
- ostrzykiwanie bolesnych miejsc - bóle mięśniowo–powięziowe
- przezskórna stymulacja elektryczna - bóle neuropatyczne, bóle fantomowe
