Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (łac. hyperemesis gravidarum, ang. hyperemesis gravidarum, HG) – najcięższa postać występujących w ciąży nudności i wymiotów. Lekkiego stopnia nudności nasilające się rano (łac. nausea gravidarum) są bardzo częste w ciąży i nie stanowią problemu klinicznego. Silne nudności i wymioty występują rzadko, dotyczą 0,3–2% ciężarnych. Przedłużające się niepowściągliwe wymioty rzadko wpływają na dobrostan płodu, natomiast są bardzo uciążliwe dla ciężarnych.

Epidemiologia

Według różnych danych HG stwierdza się w 0,3–1,5 (2)% ciąży, częściej w ciążach wielopłodowych.

Etiologia

Etiologia HG jest nieznana. Proponuje się udział czynników somatycznych i psychicznych. Stwierdzono silną korelację osoczowego stężenia gonadotropiny kosmówkowej z natężeniem objawów. Inne hipotezy wiązały HG z:

• poziomem progesteronu
• poziomem estrogenów
• poziomem hormonów tarczycy
• poziomem leptyny
• infekcją Helicobacter pylori

Nadczynność tarczycy a HG

Związek HG z nadczynnością tarczycy jest częsty. Opisano odrębną jednostkę chorobową, przejściową tyreotoksykozę ciążową w przebiegu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych (ang. transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG). Jej rozpoznanie opiera się na czterech kryteriach:

• współwystępowaniu nadczynności tarczycy i HG
• wykluczeniu nadczynności tarczycy przed ciążą
• braku objawów typowych dla nadczynności tarczycy
• braku przeciwciał przeciwtarczycowych

Objawy i przebieg

Objawy rozpoczynają się zazwyczaj między 4. a 10. tygodniem ciąży. U większości ciężarnych z HG objawy same ustępują między 16. a 22. tygodniem.

Wymioty i utrata apetytu prowadzą najczęściej do utraty masy ciała, odwodnienia, zaburzeń jonowych, niedokrwistości.

Bardzo rzadkimi powikłaniami HG są:

• pękniecie błony śluzowej przełyku
• mielinoliza środkowa mostu
• nefropatia, ostra niewydolność nerek
• odma śródpiersiowa
• encefalopatia Wernickego

Wpływ na płód

Wydaje się, że nawet nasilone wymioty nie wpływają negatywnie na płód. W jednym z badań ryzyko powikłań ciąży wczesnej w grupie kobiet z HG było 10 razy niższe niż w grupie kontrolnej. Rzadko niewyrównane zaburzenia elektrolitowe i utrata powyżej 5% masy ciała wiążą się z większym ryzykiem poronienia, porodu przedwczesnego, utraty ciąży, nieprawidłowo niskiej masy urodzeniowej i wystąpienia wad wrodzonych u dziecka.

Rozpoznanie

Nie ma jednomyślności co do kryteriów rozpoznania HG. Zgodnie z definicją Fairweather z 1968 roku są to:

Niektórzy autorzy stosują kryterium utraty masy ciała powyżej 5% jako wystarczające do rozpoznania tego stanu. Rozpoznanie HG jako przyczyny wymiotów wymaga wykluczenia innych możliwych przyczyn, uwzględnianych w diagnostyce różnicowej.

Diagnostyka różnicowa

Należy wziąć pod uwagę najczęstsze przyczyny wymiotów i nudności, m.in.

• zakażenia
• kwasicę ketonową
• nadczynność tarczycy
• chorobę Addisona
• stany zapalne układu pokarmowego
• choroby ośrodkowego układu nerwowego

Z wymiotami ciężarnych często (ok. 40%) współistnieje tzw. ślinotok ciężarnych.

Postępowanie

Niekiedy wystarczające są zmiany w diecie, odpoczynek, leżenie w łóżku po przebudzeniu, unikanie potraw mogących prowokować nudności.

Ze wspomnianej definicji HG wynika, że każdy przypadek HG musi być hospitalizowany. Inni autorzy podają szczegółowe wskazania do hospitalizacji:

• utrata masy ciała powyżej 5%
• odwodnienie
• zaburzenia elektrolitowe
• kwasica
• współistniejące zakażenia

W przypadku odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych konieczne jest podanie dożylne płynów. Gdy efekt leczniczy jest niezadowalający, to zaleca się farmakoterapię. W HG stosuje się liczne leki, są to m.in.

• prometazyna
• prochloroperazyna
• mirtazapina
• trimetobenzamid
• ondansetron
• droperydol
• dimenhydrynat
• difenhydramina
• metoklopramid
• hydroksyzyna

Profilaktyka

Suplementacja multiwitaminowa w okresie prekoncepcyjnym zmniejsza ryzyko wystąpienia niepowściągliwych wymiotów ciężarnych.

Medycyna alternatywna

Przegląd 26 badań kontrolowanych z randomizacją dotyczących leczenia wymiotów akupunkturą wykazał pewien korzystny efekt, ale w przypadku wymiotów i nudności występujących w ciąży wyniki nie były jednoznaczne.