Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Obraz PSC w cholangiogramie.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis) – przewlekłe autoimmunologiczne schorzenie prowadzące do uszkodzenia zarówno wewnątrzwątrobowych, jak i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Epidemiologia

Częstość występowania: 13,6/100 000. Najczęściej dotyczy mężczyzn w 5. dekadzie życia.

Etiopatogeneza

Nie do końca poznana. Przypuszcza się, że PSC jest wywołane reakcją autoimmunologiczną prowadzącą do uszkodzenia nabłonka dróg żółciowych z następową reakcją zapalną i aktywacją włóknienia. Za etiologią autoimmunologiczną przemawia też występująca u chorych hipergammaglobulinemia, obecność autoprzeciwciał, aktywacja układu dopełniacza. PSC częściej dotyczy osób z haplotypem HLA A1, B8, DR3. Teorię potwierdza także większe niż populacji ogólnej współwystępowanie innych chorób autoimmunologicznych.

Inna hipoteza mówi o infekcyjnym charakterze schorzenia. Podobny przebieg i obraz histologiczny ma zapalenie dróg żółciowych spowodowane przez wirus cytomegalii. Poprawa po leczeniu kwasem deoksyursocholowym i metronidazolem może również potwierdzać zakaźne tło choroby.

Choroba ta często istnieje równocześnie z colitis ulcerosa i być może etiologia tych dwóch chorób jest wspólna.

Objawy kliniczne i przebieg

U blisko połowy chorych PSC może przebiegać bezobjawowo. U pozostałych najczęściej występuje:

• przewlekłe zmęczenie
• świąd skóry
• zmniejszenie masy ciała

Rzadziej występuje:

• ataki bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych
• żółtaczka
• gorączka
• ból w podżebrzu prawym
• przeczosy
• możliwość rozwoju marskości wątroby i niewydolności wątroby

PSC często współistnieje z innymi chorobami, najczęściej z:

• wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
• przewlekłe zapalenie trzustki
• cukrzyca
• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
• Zespół Sjögrena
• celiakia
• kłębuszkowe zapalenie nerek
• reumatoidalne zapalenie stawów
• niedokrwistość hemolityczna o etiologii autoimmunologicznej

Rozpoznanie

„Złotym standardem” rozpoznania PSC jest ECPW, albo ewentualnie MRCP. ECPW umożliwia zaobserwowanie charakterystycznych naprzemiennych zwężeń i poszerzeń dróg żółciowych zarówno w odcinkach wewnątrz jak i zewnątrzwątrobowych. MRCP (badanie nieinwazyjne) jest łatwiejsze do wykonania niż ECPW (badanie inwazyjne). Dzięki niemu jest możliwie uwidocznienie dróg żółciowych położonych dystalnie od miejsc bardzo zwężonych a także przybliżona ocena struktur wątroby i stwierdzenie ewentualnego nadciśnienia wrotnego.

Gdy wynik powyższych badań jest niecharakterystyczny a objawy sugerują PSC należy wykonać biopsję wątroby. Stwierdzenie typowego obrazu histologicznego jest podstawą do rozpoznania tzw. wariantu PSC z zajęciem drobnych dróg żółciowych.

Badania dodatkowe

• zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej, GGTP oraz aminotransferaz
• zwiększone stężenie bilirubiny
• hipergammaglobulinemia
• przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA)
• przeciwciała pANCA

Obraz histologiczny

Cztery fazy rozwoju PSC według Ludwiga:

• faza wrotna
• faza okołowrotna
• faza przegrodowa
• faza marskości

Głównymi zmianami histologicznymi do jakich dochodzi w PSC są: naciek zapalny w przestrzeniach wrotnych, proliferacja dróg żółciowych z następowym ich zanikiem (duktopenią).

Rozpoznanie różnicowe

PSC należy różnicować z następującymi schorzeniami:

• pierwotna marskość żółciowa wątroby
• zespół zanikających dróg żółciowych (VDBS)
• wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• wrodzone wady dróg żółciowych:
  • zespół Alagille’a
  • zespół Carolego
• cholangiopatie infekcyjne:
  • w przebiegu AIDS
  • zakażenie chińską przywrą wątrobową (Clonorchis sinensis)

Powikłania

• rak dróg żółciowych
• rak wątrobowokomórkowy
• rak trzustki
• rak jelita grubego

Leczenie

Leczenie farmakologiczne

• kwas ursodeoksycholowy (UDCA) - poprawa wartości biochemiczne cholestazy oraz obraz radiologiczny a także wpływa na zmniejszenie zaawansowania zmian w badaniu histologicznym. Prawdopodobnie zmniejsza ryzyko rozwoju raka jelita grubego.
• niekiedy stosuje się kwas ursodeoksycholowy łącznie z metronidazolem
• glikokortykosteroidy - zastosowanie dyskusyjne
• antybiotykoterapia (cefalosporyna III generacji + metronidazol) - przy współistniejących ostrym zapaleniu dróg żółciowych
• cholestyramina - leczenie świądu
• wankomycyna - amerykański lekarz dr Kenneth Cox przypadkiem odkrył niecodzienne właściwości tego antybiotyku w leczeniu PSC. Przy podawaniu dziennej dawki 3 x 0,5 mg objawy PSC ustępowały.
• LDN (ang. Low Dose Naltrexone), czyli terapia naltreksonem w niskich dawkach. Choroba PSC znajduje się na oficjalnej liście chorób na którą terapia naltreksonu w niskiej dawce może okazać się skuteczna

Leczenie zabiegowe

• endoskopia:
  • rozszerzenie balonikiem zwężonych dróg żółciowych
  • protezowanie dróg żółciowych
• operacyjne wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
• przeszczepienie wątroby:

  Wskazania:

  • nawracające ostre zapalenie dróg żółciowych
  • zaawansowane zwężenia dróg żółciowych oporne na leczenie farmakologiczne i endoskopowe
  • niewydolność wątroby – oporna na leczenie zachowawcze
  • świąd skóry oporny na leczenie

Rokowanie

PSC jest przewlekłą chorobą, która może prowadzić do marskości i niewydolności wątroby. Bez przeszczepu wątroby przeżycie wynosi około 9-12 lat.

Bibliografia

• „Choroby wewnętrzne” pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, tom 1, str. 891-893 ISBN 83-7430-031-0
• „Medycyna wewnętrzna” Gerd Herold i współautorzy, str. 637 ISBN 83-200-3322-5