Roztwór Ringera

Roztwór Ringera (Płyn Ringera) – rodzaj płynu infuzyjnego, jeden z krystaloidów, izotoniczny w stosunku do krwi człowieka.

Nazwa pochodzi od jego twórcy – Sydneya Ringera, brytyjskiego lekarza praktyka i farmakologa.

Skład i właściwości fizykochemiczne

1000 ml roztworu Ringera zawiera:

• 8,6 g chlorku sodu,
• 0,3 g chlorku potasu,
• 0,48 g sześciowodnego lub 0,333 g dwuwodnego lub 0,243 g bezwodnego chlorku wapnia
• Woda do iniekcji – do 1000,0 ml

Odpowiada to następującym stężeniom jonów:

• 147,2 mmol/l jonów sodu (Na⁺)
• 4,0 mmol/l jonów potasu (K⁺)
• 2,2 mmol/l jonów wapnia (Ca²⁺)
• 155,7 mmol/l jonów chlorkowych (Cl⁻).

Właściwości fizykochemiczne:

• pH = 5,0–7,5
• osmolarność = 309 mOsmol/l

Mechanizm działania i właściwości farmakokinetyczne

• Nawodnienie – dostarczenie wody wraz z podstawowymi elektrolitami (poza magnezem) w stężeniach w przybliżeniu fizjologicznych (wyjątek stanowią jony chlorkowe znacznie przekraczające stężenie we krwi – dlatego, mimo iż jest to roztwór izotoniczny, nie jest izojoniczny).
• Zwiększenie objętości płynu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej (tzw. łożysku naczyniowym). Ten efekt objętościowy jest jednak krótkotrwały, gdyż roztwór Ringera, tak jak pozostałe krystaloidy, łatwo dyfunduje przez błony naczyń włosowatych – około 2/3 podanej objętości opuszcza szybko łożysko naczyniowe przechodząc do przestrzeni zewnątrznaczyniowej. Zatem zaledwie 1/3 podanej objętości krystaloidów pozostaje w układzie naczyniowym.

Wskazania do stosowania

• Odwodnienie izotoniczne bez względu na przyczynę (wymioty, biegunka, przetoki itp.) lub odwodnienie hipotoniczne,
• Uzupełnienie płynów i elektrolitów w zasadowicy hipochloremicznej,
• Hipochloremia,
• Hipowolemia jako skutek:
  • oparzenia (patrz też reguła Parkland),
  • ubytku wody/elektrolitów w trakcie zabiegu chirurgicznego,
  • utraty krwi (wstrząs krwotoczny) – w celu wstępnego wypełnienia łożyska naczyniowego;
• Jako rozcieńczalnik lub rozpuszczalnik dla leków i koncentratów elektrolitów nie wykazujących niezgodności.

Preferowany w chorobie oparzeniowej (zwłaszcza w pierwszych dobach) jest roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu, ze względu na jego buforujące właściwości w kwasicy (niemleczanowej), która jest istotnym elementem patofizjologii tego stanu chorobowego.

Przeciwwskazania

• Bezwzględne:
  • Stany przewodnienia.

• Względne:
  • odwodnienie hipertoniczne
  • stany wymagające ograniczeń w przyjmowaniu sodu/wody (np. ciężka niewydolność nerek, obrzęk płuc, zastoinowa niewydolność serca, uogólnione obrzęki, nadciśnienie tętnicze)
  • hipernatremia
  • hiperchloremia
  • hiperkaliemia; niewydolność nerek związana ze zmniejszonym wydalaniem potasu
  • hiperkalcemia
  • jednoczesne stosowanie z glikozydami naparstnicy lub lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas.

Interakcje

Leki zawierające szczawiany, fosforany, węglany lub wodorowęglany mogą się wytrącać po zmieszaniu z roztworem Ringera. Należy zawsze przed rozpuszczeniem leku sprawdzić jego zgodność z rozpuszczalnikiem.

Podczas transfuzji krwi nie należy przetaczać roztworu Ringera tym samym zestawem do przetoczeń ze względu na ryzyko wykrzepiania (wiązanie wapnia z cytrynianami, które są dodawane do koncentratu krwinek czerwonych).

U pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami należy zachować szczególną ostrożność.

Interakcje związane z wapniem

• Przeciwwskazane jest łączenie z glikozydami naparstnicy (szczególnie przy współwystępującej hipokaliemii) – ryzyko ciężkiej arytmii.
• Szczególna ostrożność jest wymagana podczas jednoczesnego stosowania diuretyków tiadyzowych – ryzyko hiperkalcemii.

Interakcje związane z potasem

Ze względu na sumowanie się efektu hiperkaliemicznego (co może powodować hiperkaliemię zagrażającą życiu), szczególnie u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek:

• Przeciwwskazane jest łączenie z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (triamteren, amiloryd, kanrenian potasu, spironolakton, eplerenon)
• Nie zaleca się łączenia z:
  • inhibitorami konwertazy angiotensyny,
  • takrolimusem.

Działania niepożądane i powikłania

• Związane z objętością podanego roztworu:
  • hiperwolemia (przeciążenie układu krążenia z obrzękiem płuc włącznie – zwłaszcza u pacjentów predysponowanych),
  • kwasica z rozcieńczenia.

• Związane z ilością podanych elektrolitów – np. hiperchloremia, kwasica hiperchloremiczna;
• Związane ze sposobem podania lub ze składnikami roztworu:
  • wzrost temperatury ciała,
  • zakażenie w miejscu podania,
  • zakrzepica lub zapalenie żył w miejscu wkłucia,
  • wynaczynienie.

Dawkowanie

Indywidualnie. Maksymalna dawka dobowa: 40 ml/kg m.c. Szybkość wlewu nie powinna przekraczać 5 ml/kg m.c./godz. (1,7 kropli/kg m.c./min). Podstawowe zapotrzebowanie na jony wynosi około:

• Na⁺: 1,5 – 3,0 mmol/kg m.c./24h
• K⁺: 0,8 – 1,0 mmol/kg m.c./24h.

Różnice w składzie i modyfikacje roztworu Ringera

Nie należy utożsamiać nazwy „roztwór Ringera” ze ściśle określoną recepturą, ponieważ preparaty różnych producentów mogą różnić się nieco składem ilościowym. Poza tymi różnicami istnieją jeszcze modyfikacje jakościowe.

Przykłady modyfikacji roztworu Ringera

• roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu (potocznie mleczan Ringera) – izotoniczny
• roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu i 5% glukozy – hipertoniczny
• modyfikacja wyżej wymienionego, zawierająca również wodorofosforan potasu i chlorek magnezu – preparat Jonosteril Basic z glukozą
• modyfikacja roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu, zawierająca również chlorek magnezu – preparat Sterofundin – izotoniczny
• roztwór Ringera z dodatkiem octanu sodu, np. preparaty Ionosteril, Eufusol – izotoniczne
• roztwór Ringera z dodatkiem wodorowęglanu sodu
• płyn Ringera hipertoniczny (Solutio Ringeri hypertonica PR):

Rp.
Natrii chlorati 9,0
Kalii chlorati 2,0
Calcii chlorati 2,0
Natrii bicarbonici 2,0
Aquae pro injectione ad 1000 ml.
M.f.sol.
wyjaławiać 121 °C/20 min. 1 atm. nadc.

Preparaty w Polsce

W Polsce od 2017 r. zarejestrowane są preparaty o następujących nazwach handlowych:

• płyny Ringera:

Injectio Solutionis Ringeri baxter (Lz.), Płyn Ringera Fresenius (Lz.), Ringer (Rp.), Roztwór Ringera (Lz.), Solutio Ringeri Fresenius (Lz.)

• płyny Ringera z mleczanami:

Płyn Ringera z mleczanami Fresenius (Lz.), Ringer Lactate (Rp.), Solutio Ringeri Lactate Fresenius (Lz.)

Przeznaczone są do stosowania w lecznictwie zamkniętym (Lz.) lub dostępne na receptę (Rp.).

Zobacz też

• płyn infuzyjny
• płyn pozakomórkowy
• zaburzenia gospodarki wodnej

Bibliografia

• ToniT. Hundle ToniT., Płynoterapia okołooperacyjna, PaulinaP. Kołat (oprac.) [zarchiwizowane z adresu 2009-07-31] .