Zespół Kasabacha-Merritt

Zespół Kasabacha-Merritt

Duży naczyniak dolnej części brzucha powodujący zespół Kasabacha-Merritt
Klasyfikacje
ICD-10	D69 Plamica i inne skazy krwotoczne
D69.5	Małopłytkowość wtórna

Zespół Kasabacha-Merritt (ang. Kasabach-Merritt syndrome, KMS) – rzadka choroba dotykająca głównie dzieci, w której nowotwór tkanki naczyniowej prowadzi do znacznego obniżenia liczby trombocytów oraz niekiedy innych, potencjalnie groźnych dla życia zaburzeń krwawienia.

Epidemiologia

Zespół Kasabacha-Merritt występuje w przypadku 1% naczyniaków. Mężczyźni chorują nieco częściej. Choroba dotyczy zwykle noworodków i małych dzieci, ale opisywano także przypadki stwierdzone prenatalnie lub u osób dorosłych.

Patofizjologia

Zespół Kasabacha-Merritt jest zazwyczaj spowodowany przez śródbłoniaka krwionośnego lub inny guz naczyniowy (naczyniak jamisty, guz z naczyń chłonnych), często obecny już w chwili urodzenia. Guzy te są same w sobie stosunkowo częste, ale rzadko prowadzą do zaburzeń hematologicznych obserwowanych w KMS. Wykazano, że zmiany te różnią się histologicznie od klasycznego naczyniaka obserwowanego u dzieci i wykazano, że KMS nie jest powikłaniem naczyniaka, lecz osobną jednostką chorobową. Typowa lokalizacja guzów to tułów, kończyny, przestrzeń zaotrzewnowa, szyja i twarz. Naczyniaki obserwowane w KMS nie dają przerzutów. Gdy guz osiąga duże rozmiary, może zatrzymywać trombocyty prowadząc do małopłytkowości. Zużyte trombocyty uwalniają płytkopochodny czynnik wzrostu (platelet-derived growth factor, PDGF), będący silnym mitogenem. Rośnie również stężenie trombiny, prowadząc do zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Obraz kliniczny

Większość pacjentów to dzieci, zwykle płci męskiej z czerwono-brązową zmianą na skórze, która przechodzi w fioletową, obrzękniętą masę. Zmiana jest tkliwa, może ulec owrzodzeniu. W rzadszych przypadkach naczyniak może być jednak zlokalizowany w narządach wewnętrznych lub w mózgu. Rozwijające się zaburzenia krzepnięcia mogą prowadzić do wybroczyn i krwawień. Zmiany skórne mogą się powoli cofać z pozostawieniem czerwono-brązowego przebarwienia. Duże zmiany nie ulegają całkowitej inwolucji. Skórne naczyniaki zazwyczaj lokalizują się w obrębie kończyn, narządowe mogą prowadzić do powiększenia obwodu brzucha, w przypadku zajęcia wątroby zazwyczaj rozwija się żółtaczka.

Diagnostyka

Metody diagnostyczne ułatwiające rozpoznanie obejmują badania laboratoryjne, diagnostykę obrazową oraz badanie histopatologiczne guza.

• w badaniu morfologicznym krwi obwodowej widoczna jest trombocytopenia, niekiedy bardzo znaczna (poniżej 50 000 płytek/mm³)
• ocena układu krzepnięcia ukazuje wydłużony czas trombinowy oraz APTT a także niskie stężenie fibrynogenu przy równoczesnym wzroście stężeń produktów jego degradacji
• badania obrazowe w celu uwidocznienia guza - ultrasonografia (w tym również badanie dopplerowskie pozwalające uwidocznić przepływ w naczyniaku i odróżnić go od guza litego), tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy, angiografia
• badania radioizotopowe wykonywane są jedynie w ośrodkach dysponujących specjalistyczną aparaturą, nie mają znaczącej przewagi nad metodami obrazowymi
• biopsja guza – w badaniu histopatologicznym widoczne są poszerzone naczynia włosowate tworzące struktury płatowate przedzielone komórkami wrzecionowatymi, rzadko dostrzegalne jest światło naczyń.

Leczenie

Jest to rzadka choroba, stąd nie wypracowano dotąd konsensusu co do prowadzenia terapii, nie ma także kontrolowanych badań klinicznych.

Leczenie podtrzymujące

Małopłytkowość i zaburzenia krzepnięcia zwalczane są przez przetoczenie masy płytkowej i świeżo mrożonego osocza, należy zachować ostrożność ponieważ liczne transfuzje mogą prowadzić do przewodnienia pacjenta i niewydolności krążenia.

Leczenie przyczynowe

Skuteczne wyleczenie nowotworu będącego przyczyną zespołu Kasabacha-Merritta zazwyczaj powoduje ustąpienie małopłytkowości i innych zaburzeń hematologicznych. Resekcja chirurgiczna, jeśli jest możliwa, daje możliwość skutecznego wyleczenia. Należy jednak pamiętać o ryzyku związanym z zabiegiem chirurgicznym u pacjenta podatnego na krwawienie. Inne metody terapeutyczne jeśli resekcja jest niemożliwa obejmują:

• embolizację naczyń zaopatrujących guz, co może odciąć jego ukrwienie
• podobne efekty może dać założenie zewnętrznego opatrunku uciskowego
• leczenie farmakologiczne - kortykosteroidy, α-interferon - opisano całkowite cofnięcie się guza w ciągu 6 miesięcy po podaniu interferonu, jednak terapia taka wiąże się z poważnymi efektami ubocznymi (nudności, gorączka, neutropenia, porażenie spastyczne). Stosowana jest również chemioterapia przeciwnowotworowa (np. przy użyciu winkrystyny). Zastosowanie kwasu traneksamowego, który hamuje fibrynolizę wtórnie pojawiającą się w DIC może umożliwić przeprowadzenie operacji
• radioterapia stosowana jest w ostateczności (pomimo dużej skuteczności) z uwagi na ryzyko późniejszego rozwoju innych nowotworów,
• leczenie laserowe powierzchownych naczyniaków

Powikłania

Związane są zwykle z zaburzeniami hematologicznymi występującymi w KMS. Są to ciężka małopłytkowość, zagrażające życiu krwotoki, niewydolność krążenia. Może również dojść do miejscowego nacieku guza, obserwowano także infekcje spowodowane uszkodzeniem naczyniakowato zmienionej skóry. Możliwe są także powikłania zastosowanego leczenia – komplikacje po embolizacji, wtórne nowotwory po radioterapii itp.

Rokowanie

Śmiertelność wynosi ok. 30% (według różnych danych od 10 do 37). Związana jest głównie z zajęciem narządów wewnętrznych, krwotokami, nasiloną małopłytkowością lub infekcjami.

Historia

Zespół został po raz pierwszy opisany w 1940 przez Kathrine Krom Merritt i Haig Haigouni Kasabacha. Dotyczył chłopca z odbarwioną zmianą na lewym udzie, która gwałtownie rozszerzyła się na nogę, mosznę, brzuch i klatkę piersiową. U chłopca zaobserwowano również małopłytkowość.

Bibliografia

• S. Jabłońska, S. Majewski Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową PZWL 2005 ISBN 83-200-3051-X
• W. Kostowski, Z. S. Herman Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2003 ISBN 83-2003350-0

Linki zewnętrzne

• Kasabach-Merritt syndrome w bazie Who Named It (ang.) (ang.)
• Artykuł w eMedicine (ang.)
• Zespół Kasabacha-Merritt w bazie Mendelian Inheritance in Man (ang.)