Wstrząs

Wstrząs

commotus
Klasyfikacje
ICD-10	R57.0 Wstrząs kardiogenny
ICD-10	R57.1 Wstrząs hipowolemiczny
ICD-10	R57.2 Wstrząs septyczny
ICD-10	T79.4 Wstrząs urazowy
ICD-10	T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pożywienie
ICD-10	T80.5 Wstrząs anafilaktyczny wywołany surowicą
ICD-10	T88.6 Wstrząs anafilaktyczny wskutek niekorzystnego efektu leczniczego leku prawidłowo podanego
ICD-10	T78.2 Wstrząs anafilaktyczny, nieokreślony
ICD-10	T81.1 Wstrząs w trakcie lub będący wynikiem zabiegu, niesklasyfikowany gdzie indziej
ICD-10	T88.2 Wstrząs wskutek znieczulenia
ICD-10	O08.3 Wstrząs w następstwie poronienia, ciąży pozamacicznej i zaśniadu groniastego
ICD-10	O75.1 Wstrząs w czasie lub w następstwie czynności porodowej i porodu
ICD-10	T75.4 Wstrząs wskutek działania prądu elektrycznego
ICD-10	T75.0 Wstrząs wskutek rażenia piorunem
ICD-10	R57.9 Wstrząs, nieokreślony

Wstrząs (łac. commotus, ang. shock) – nagły kliniczny stan zagrożenia życia, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności wielu narządów. Może mieć różne przyczyny, jednak przebieg w większości przypadków jest podobny i ma podobne skutki – może prowadzić do utraty przytomności, niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu.

Rodzaje wstrząsu

Kliniczny podział wstrząsu

Z klinicznego punktu widzenia opisuje się następujące rodzaje wstrząsu:

• Wstrząs hipowolemiczny – spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest obfity krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń.
• Wstrząs kardiogenny – spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie.
• Wstrząs septyczny – uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne.
• Wstrząs anafilaktyczny – ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna powodująca gwałtowne rozszerzenie naczyń. Reakcję wywołaną mechanizmem immunologicznym określa się mianem alergicznej, a wszelkie inne postacie traktuje się jako niealergiczne. Często przyczyną jest jad pszczeli.
• Wstrząs neurogenny – wywołany przerwaniem stymulacji z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego do niższych ośrodków współczulnego układu nerwowego, co powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego. Najczęściej na skutek poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej Th1.

Patofizjologiczny podział wstrząsu

• Kardiogenny – niski wyrzut w chorobach serca. Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.
• Hipowolemiczny – spadek objętości krwi. Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów.
• Dystrybucyjny – naczyniowy lub niskooporowy. Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny.
• Obturacyjny – utrudnienie przepływu krwi. W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca.

Etapy

Początkiem każdego wstrząsu, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.

1. Wyrównanie – utrata 25% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
2. Centralizacja – krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg) kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.
3. Zmiany metaboliczne – faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP. Pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella. Niedotlenione komórki przechodzą na oddychanie beztlenowe, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia nasila się zlepianie płytek krwi.
4. Faza nieodwracalna – występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, agregacja erytrocytów, agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). Dochodzi do obrzęku płuc i skąpomoczu.

Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.

Objawy ogólne

Mimo że każdy rodzaj wstrząsu charakteryzuje się odrębnym zespołem objawów, można wyszczególnić objawy wspólne:

• tachykardia, wyjątek stanowi wstrząs neurogenny gdzie występuje bradykardia,
• skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg,
• wydłużenie nawrotu włośniczkowego > 2 s,
• przyspieszenie i spłycenie oddechu (tachypnoe),
• skąpomocz,
• splątanie, lęk.

Postępowanie ogólne

Każdy rodzaj wstrząsu wymaga odrębnego postępowanie leczniczego. Leczenie wstrząsu zawsze jednak opiera się o te same podstawowe elementy:

• zapewnienie prawidłowej wentylacji,
• podawanie tlenu,
• ochrona przed utratą ciepła,
• podawanie płynów,
  • koloidy,
  • krystaloidy,
• regulacja układu krążenia w razie nieskutecznej płynoterapii,
  • noradrenalina – 1–20 μg/min (maks. 1 μg/kg/min),
  • dopamina – 0,05–10 μg/kg/mc,
  • chorym z małym rzutem serca podaje się dobutaminę 2,5–10 μg/kg/mc.

Różnicowanie rodzajów wstrząsu

Zespół objawów i postępowanie lecznicze zależne od rodzaju wstrząsu:

_{Podkreślenie – objaw różnicujący}

Bibliografia

• Andrzej Szczeklik (red): Choroby wewnętrzne : stan wiedzy na rok 2010. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010, s. 140–143. ISBN 978-83-7430-255-5.
• Kubler Andrzej (red.), Weinert Mark: Anestezjologia. Kraków: Elsevier Urban & Partner, 2008, s. 127–129. ISBN 978-83-60290-44-6.
• Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała: Patologia znaczy słowo o chorobie. T. 1, Patologia ogólna. Kraków: Polska Akademia Umiejętności, 2003. ISBN 83-88857-65-7.