Мы используем файлы cookie.
Продолжая использовать сайт, вы даете свое согласие на работу с этими файлами.
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
Другие языки:

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Подписчиков: 0, рейтинг: 0
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
ilustracja
Klasyfikacje
ICD-10

F31

F31.0

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie – epizod hipomanii

F31.1

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie – epizod maniakalny bez objawów psychotycznych

F31.2

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie – epizod maniakalny z objawami psychotycznymi

F31.3

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie – epizod depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu

F31.4

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie – epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych

F31.5

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie – epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi

F31.6

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie – epizod mieszany

F31.7

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie – remisja

F31.8

Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe

F31.9

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nie określone

Zaburzenia dwubiegunowe
DSM-IV

296.4x

DiseasesDB

7812

MeSH

D001714

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), psychoza maniakalno-depresyjna, cyklofrenia – grupa nawracających zaburzeń psychicznych, w przebiegu których występują zespoły depresyjne i maniakalne lub hipomaniakalne, rozdzielone (lub nie) okresami bez objawów. Stany te mogą zmieniać się z dnia na dzień. Choroba afektywna dwubiegunowa jest nieuleczalna. Leczenie ogranicza się do stosowania leków łagodzących jej przebieg. Całkowite wyleczenie na poziomie obecnej wiedzy medycznej jest niemożliwe. Rozpoznanie zaburzenia afektywnego dwubiegunowego może być postawione wtedy, gdy u osoby wystąpią przynajmniej dwa epizody afektywne: depresji, hipomanii, manii lub mieszane, i przynajmniej jeden z tych epizodów nie był epizodem depresji. Jeśli wystąpi powtórnie epizod depresji bez wystąpienia manii, hipomanii bądź epizodu mieszanego, rozpoznaje się zaburzenie afektywne jednobiegunowe (zaburzenie depresyjne nawracające).

W zależności od przyjętych kryteriów rozpoznania, rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wynosi 0,4–1,5% populacji. Początek przypada zwykle na trzecią dekadę życia, choroba dotyka równie często mężczyzn i kobiety. Leczeniem z wyboru jest farmakoterapia z zastosowaniem leków normotymicznych (stabilizujących nastrój).

Historia

Opisy manii i melancholii znane są od starożytności. Aretaios z Kapadocji opisywał melancholię i manię, zaobserwował, że stany te mogą występować u jednej osoby i przechodzić jeden w drugi. Dokładne opisy choroby afektywnej dwubiegunowej przedstawili niezależnie od siebie w 1854 Jules Baillarger (jako folie à double forme) i Jean-Pierre Falret (jako folie circulaire). Zaburzenia afektywne nawracające zostały opisane jako jednostka chorobowa przez Emila Kraepelina pod nazwą psychozy maniakalno-depresyjnej w VI wydaniu jego podręcznika psychiatrii (1899). Kraepelin posłużył się koncepcją cyklotymii, przedstawionej wcześniej przez Karla Ludwiga Kahlbauma. Koncepcje Kraepelina miały żywy i długotrwały oddźwięk w psychiatrii amerykańskiej. Pod wpływem Adolfa Meyera w pierwszej wersji klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-I) zrezygnowano z określeń choroby; w zamian pojawiła się kategoria reakcji maniakalno-depresyjnej.

Karl Leonhard wyodrębnił choroby afektywne jedno- i dwubiegunowe. Koncepcję tę zweryfikowali Jules Angst i Carlo Perris. David L. Dunner i wsp. w 1976 wyróżnili typ 1 i 2 zaburzenia dwubiegunowego. George Winokur, Paula Clayton, Hagop S. Akiskal i inni autorzy rozwinęli koncepcję spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (ang. bipolar spectrum), wyróżniając szereg postaci pośrednich i poronnych (subklinicznych).

Początek nowoczesnej psychofarmakoterapii zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wyznacza opublikowanie pracy Johna Cade′a, który w 1949 doniósł o skuteczności soli litu w manii. Jego wyniki w badaniu klinicznym z podwójnie ślepą próbą potwierdził Mogens Schou.

Etiologia i patogeneza

Teoria monoaminowa, podobnie jak w przypadku zaburzeń depresyjnych, ma również znaczenie podczas występowania epizodu maniakalnego. Uważa się, że podczas epizodu manii dochodzi do podwyższenia poziomu noradrenaliny i dopaminy w mózgu.

W badaniach przeprowadzonych na bliźniętach stwierdza się większe znaczenie czynnika genetycznego niż w przypadku zaburzenia depresyjnego nawracającego. U dużej części chorych stwierdza się rodzinne występowanie tego zaburzenia. Zgodność występowania zaburzenia wśród bliźniąt monozygotycznych (jednojajowych) wynosi od 65 do 75%, u bliźniąt dwuzygotycznych (dwujajowych) 14%.

Wystąpienie pierwszego epizodu manii może być spowodowane ważnym bądź stresującym wydarzeniem życiowym; istnieje ryzyko wystąpienia epizodu maniakalnego we wczesnym okresie poporodowym. Nie stwierdza się jednak żadnych cech osobowości, które wiązałyby się z występowaniem zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.

Objawy i przebieg

W przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych mogą występować epizody maniakalne, hipomaniakalne, depresyjne i mieszane. Epizody maniakalne i depresyjne mogą przebiegać z objawami psychotycznymi lub bez nich. Długość epizodów jest różna, od kilku dni do kilkunastu miesięcy, średnio 3–6 miesięcy, przy czym epizody maniakalne zazwyczaj są krótsze od depresyjnych. Od chwili rozpoznania pacjent z ChAD typu 1 ma objawy średnio 30% życia, a pacjent z ChAD typu 2 przez ponad 50% życia. W przebiegu remitującym długość okresów wolnych od objawów wynosi od kilkunastu dni do kilkunastu lat. W miarę trwania choroby skraca się długość remisji, a wydłuża się długość nawrotów.

Epizody maniakalne

Epizody maniakalne charakteryzują się występowaniem następujących objawów:

Epizody depresyjne

Podczas epizodów depresyjnych mogą występować następujące objawy:

  • problemy z koncentracją uwagi
  • wyraźny spadek tempa wykonywanych czynności
  • trudność w podejmowaniu nawet błahych codziennych decyzji
  • anhedonia
  • obniżenie nastroju
  • obniżenie samooceny
  • zaburzenia łaknienia (znaczące zwiększenie lub brak apetytu)
  • zmniejszenie energii życiowej: rezygnacja z dotychczasowych aktywności, wycofywanie się z kontaktów społecznych
  • problemy ze snem (na przykład wybudzanie się wczesnym rankiem lub hipersomnia)
  • myśli samobójcze
  • halucynacje lub urojenia (w przypadku zaburzenia z objawami psychotycznymi).

Typy przebiegu

Wyróżniono dwa podstawowe typy przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych:

  • typ 1 (ChAD I, BP I) – w którym występują epizody depresyjne i maniakalne
  • typ 2 (ChAD II, BP II) – w którym występują epizody depresyjne i hipomaniakalne.

Ponadto, ze względu na częstość nawrotów, wyróżniono:

  • typ rapid cycling – w ciągu roku występują co najmniej cztery różne epizody zaburzeń afektywnych
  • typ ultra rapid cycling – gdy liczba epizodów jest większa, rzędu kilkunastu. Niektórzy autorzy wyróżniają nawet przebieg ultra-ultra-rapid cycling (gdy do zmiany fazy dochodzi wielokrotnie w ciągu doby).

W klasyfikacji DSM-5 wyodrębniono trzy typy zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: typ I, typ II i cyklotymię. Ponadto, stosuje się wyróżniki: rapid cycling i początek w okresie okołoporodowym.

Rozpoznanie

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu. Stosuje się w tym celu kryteria ICD-10 lub DSM-5. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe często są diagnozowane nieprawidłowo i w związku z tym niewłaściwie leczone. Zaburzenie jest zarówno niedodiagnozowane, jak diagnozowane zbyt często (zwłaszcza u osób używających substancji psychoaktywnych). Czas od początku objawów do rozpoczęcia leczenia podtrzymującego wynosi średnio 9,8 lat.

ICD-10

W kryteriach ICD-10 do rozpoznania ostatecznego zaburzeń afektywnych dwubiegunowych muszą być spełnione następujące warunki:

  1. Obecny epizod spełnia kryteria hipomanii, manii, epizodu depresyjnego.
  2. W przeszłości stwierdzono co najmniej jeden epizod afektywny (hipomaniakalny, maniakalny, depresyjny, mieszany).
  3. Przynajmniej jeden z tych epizodów afektywnych był inny niż depresyjny.
  4. Epizody nie są spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych ani zaburzeniami organicznymi.

Leczenie

W leczeniu zaostrzeń, jak i w leczeniu podtrzymującym zaburzeń afektywnych dwubiegunowych podstawową rolę odgrywa farmakoterapia. Istotna jest również psychoedukacja, zalecana jest psychoterapia podtrzymująca.

Epizody maniakalne z reguły wymagają leczenia szpitalnego, a ich skuteczne leczenie w warunkach ambulatoryjnych, z powodu braku współpracy chorego, jest niemożliwe. Za koniecznością hospitalizacji przemawiają:

  • zachowanie pacjenta stanowiące zagrożenie dla niego lub innych osób
  • występowanie nasilonych objawów psychotycznych
  • pobudzenie mogące prowadzić do uszkodzenia ciała, wyczerpania czy odwodnienia.

Leczenie epizodów depresji również może wymagać leczenia szpitalnego w następujących sytuacjach:

  • występowanie objawów psychotycznych
  • występowania myśli lub tendencji samobójczych
  • zaniedbywanie własnych potrzeb (głodzenie się, odwodnienie).

Praktyczne rekomendacje dotyczące farmakoterapii zaburzeń afektywnych dwubiegunowych zawarte są w wytycznych organizacji o zasięgu międzynarodowym i o zasięgu krajowym, uwzględniających lokalne uwarunkowania opieki nad chorymi. Do ważniejszych standardów należą rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA), Światowej Federacji Towarzystw Psychiatrii Biologicznej (WFSBP), Brytyjskiego Towarzystwa Psychofarmakologii (BAP), w Polsce są to standardy opracowane przez zespół polskich ekspertów pod redakcją Krajowego Konsultanta do spraw Psychiatrii.

Istotną rolę wspomagającą leczenie ChAD, odgrywa obok psychoedukacji - terapia rodzin. Wiedza członków rodziny na temat funkcjonowania osób z zaburzeniami dwubiegunowymi oraz świadomość, w jaki sposób choroba wpływa na życie rodzinne - jest bardzo pomocna w procesie leczenia i podtrzymywania remisji. Ma również kluczowe znaczenie w minimalizowaniu potencjalnych, negatywnych skutków poszczególnych objawów w życiu pacjenta np. zaciąganiu niepotrzebnych zobowiązań finansowych w fazach maniakalnych lub hipomaniakalnych. Terapia poznawczo-behawioralna (CTB) integruje oddziaływania interpersonalne, regulację rytmów biologicznych, z elementami poznawczymi i behawioralnymi — co również jest pomocne w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.Dobra, stabilna więź ze specjalistą w procesie psychoterapii, może wzmacniać współpracę osoby chorej w procesie diagnozy i leczenia. Przerwanie farmakoterapii, prowadzi nieuchronnie do nawrotu choroby. Poza tym psychoterapia pomaga w rozwiązywaniu różnych problemów, które ChAD wywołuje w życiu pacjentów i ich rodzin. Wzmacnia zdolności pacjenta do radzenia sobie z sytuacjami stresowymi, które również mogą indukować nawrót choroby. Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Wielkiej Brytanii (National Institute for Health and Clinical Excellence) zaleca zastosowanie w przebiegu ChAD, po ustąpieniu ostrych objawów, 16 sesji strukturalizowanej psychoterapii ukierunkowanej na psychoedukację, monitorowanie nastroju pacjenta, identyfikację symptomów prodromalnych i wypracowanie strategii radzenia sobie z objawami choroby. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association) rekomenduje psychoterapię obejmującą wypracowanie strategii radzenia sobie z objawami choroby i poprawę relacji interpersonalnych.

Leczenie manii i hipomanii

Leczenie epizodu maniakalnego zależy od stopnia współpracy chorej osoby i jej gotowości do przyjmowania leków doustnie. W przypadku nasilonych objawów maniakalnych i odmowy leków doustnych konieczne mogą być iniekcje z leków przeciwpsychotycznych. Udowodnione działanie przeciwmaniakalne mają haloperidol i zuklopentiksol, a z leków atypowych olanzapina, arypiprazol, ziprasidon i asenapina. Ponadto przy zgodzie na leki doustne lekami pierwszego rzutu są kwas walproinowy i lit w monoterapii lub w skojarzeniu z atypowym neuroleptykiem (olanzapiną, kwetiapiną, risperidonem lub arypiprazolem). Do opanowania pobudzenia pacjenta przydatne mogą się okazać benzodiazepiny. W zespole maniakalnym o umiarkowanym nasileniu stosuje się lit, karbamazepinę, walproiniany, olanzapinę lub kwetiapinę. Klozapina ma udowodnioną skuteczność w leczeniu epizodów maniakalnych, także ciężkich i lekoopornych, ale ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych jest lekiem ostatniego wyboru.

Zastosowanie elektrowstrząsów w epizodzie manii jest postępowaniem rekomendowanym przy braku poprawy mimo właściwie prowadzonej farmakoterapii po 4-8 tygodniach. Na skuteczność elektrowstrząsów może niekorzystnie wpłynąć równoczesne stosowanie leków podwyższających próg drgawkowy (kwasu walproinowego, karbamazepiny, benzodiazepin).

Leczenie depresji

Spośród leków normotymicznych skuteczność przeciwdepresyjną wykazano dla litu, kwasu walproinowego, karbamazepiny, lamotryginy, kwetiapiny i olanzapiny. Leki przeciwdepresyjne są mniej skuteczne w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (często choroba dwubiegunowa jest czynnikiem lekooporności depresji). Stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się również z ryzykiem zmiany fazy na maniakalną lub hipomaniakalną, jest też czynnikiem ryzyka wystąpienia stanów mieszanych. Dlatego stosowanie leków przeciwdepresyjnych w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Nie rekomenduje się ich stosowania w monoterapii, u osób u których wcześniej wystąpił epizod manii, hipomanii lub mieszany podczas leczenia przeciwdepresyjnego, w przebiegu z szybką zmianą faz. Nie zaleca się leków trójpierścieniowych ani inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) powinny być stosowane w skojarzeniu z lekami normotymicznymi.

Leczenie epizodów mieszanych

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu stanów mieszanych maniakalnych są olanzapina albo kwas walproinowy w monoterapii. Leczeniem drugiego rzutu jest dołączenie do olanzapiny litu, kwasu walproinowego albo lamotryginy. W przypadku lekooporności rekomenduje się dodanie klozapiny lub elektrowstrząsy. W leczeniu stanów mieszanych depresyjnych zalecana jest monoterapia litem, lamotryginą i kwetiapiną, jeśli pacjent jest leczony lekami przeciwdepresyjnymi – dodanie do leku przeciwdepresyjnego litu lub kwetiapiny. Leczeniem drugiego rzutu jest terapia skojarzona dwoma lekami normotymicznymi z lekiem przeciwdepresyjnym lub po jego odstawieniu. Postępowaniem trzeciego rzutu są elektrowstrąsy lub augmentacja atypowym lekiem przeciwpsychotycznym (arypiprazolem lub olanzapiną).

Leczenie podtrzymujące

W związku z wysoką nawrotowością choroby zalecana jest odpowiednia farmakoterapia w okresie remisji. Wskazaniem do włączenia profilaktyki jest przebycie co najmniej dwóch epizodów afektywnych, w tym jednego maniakalnego lub hipomaniakalnego. W profilaktyce zaburzeń afektywnych dwubiegunowych zastosowanie znajdują leki normotymiczne. Udowodnioną skuteczność mają sole litu, kwas walproinowy, karbamazepina, lamotrygina, olanzapina, kwetiapina, arypiprazol. Istotnie większy efekt profilaktyczny wykazano dla leczenia skojarzonego dwoma lekami normotymicznymi.

Wybór leku normotymicznego zależy od typu przebiegu choroby. W klasycznej postaci z epizodami depresyjnymi i maniakalnymi oraz okresami remisji lekiem z wyboru są sole litu. Przy przewadze epizodów maniakalnych zaleca się olanzapinę. Przebieg z przewagą epizodów depresyjnych uzasadnia wybór kwetiapiny lub lamotryginy. Przy przebiegu z szybką zmianą faz zaleca się leczenie skojarzone (najczęściej lit i kwas walproinowy albo lit i karbamazepina). Przy występowaniu stanów mieszanych rekomendowane są kwas walproinowy, karbamazepina i neuroleptyki.

Leczenie przy częstej zmianie faz

Ciężka postać zaburzenia afektywnego dwubiegunowego jaką jest postać z szybką zmianą faz (rapid cycling) wymaga nieco odmiennego postępowania terapeutycznego. W niektórych rekomendacjach przeciwwskazane są leki przeciwdepresyjne podczas epizodów depresyjnych; uważa się, że w połowie przypadków za szybką zmianę faz odpowiada stosowanie tych leków. Za leki pierwszego rzutu uważane są węglan litu, kwas walproinowy i lamotrygina, a neuroleptyki są lekami trzeciego rzutu. Niektóre badania dowodzą wysokiej skuteczności karbamazepiny w postaci z szybką zmianą faz, ale możliwe, że czasem odpowiedź terapeutyczna na ten lek maleje. W postaci z ultraszybką i dobową zmianą faz wykazano skuteczność antagonistów kanału wapniowego, takich jak nimodypina .

Nowe kierunki badań

Do innych leków badanych pod kątem skuteczności w leczeniu zaostrzeń zaburzeń dwubiegunowych lub w leczeniu podtrzymującym należą:

Rokowanie

U ponad 90% pacjentów po pierwszym epizodzie występują nawroty. Zakres liczby nawrotów jest duży, od 2 do 30 (najczęściej 6 do 10). Zaburzenie afektywne dwubiegunowe z częstą zmianą faz występuje u 15–20% chorych. Od 10% do 15% chorych popełnia samobójstwo.

Bibliografia

Star of life.svgPrzeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.


Новое сообщение