Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia w EKG

Rozwarstwienie blaszek osierdzia (płyn) w obrazie USG

Płyn w osierdziu w obrazie RTG

Zapalenie osierdzia (łac. pericarditis) – stan zapalny blaszek osierdzia, o różnej etiologii, któremu zwykle towarzyszy gromadzenie się płynu pomiędzy blaszkami osierdzia w tak zwanym worku osierdziowym.

Przebieg kliniczny

Zapalenie osierdzia może przebiegać jako:

• zapalenie ostre
• zapalenie przewlekłe, czyli trwające ponad 3 miesiące
• zapalenie nawracające

Etiologia

Zmiany zapalne mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny, ogólnie dzieli się je na przyczyny infekcyjne (infekcyjne zapalenie osierdzia), nieinfekcyjne i idiopatyczne (nie można ustalić przyczyny zapalenia).

• zakażenia
  • wirusowe
    • Coxsackie
    • enterowirusy
    • wirusy ECHO
    • adenowirusy
    • cytomegalowirus
    • wirus grypy i paragrypy
    • HCV
    • HIV
  • bakteryjne
• w przebiegu kolagenoz
• pozawałowe zapalenie osierdzia
  • wczesne, pojawiające się w przypadku zawałów pełnościennych
  • późne, zespół Dresslera
• po operacjach kardiochirurgicznych
• mocznicowe zapalenie osierdzia
• urazowe zapalenie osierdzia; występuje np. u bydła w przypadku połknięcia ciała obcego, które po przebiciu ściany czepca od strony klatki piersiowej i przepony uszkadza również osierdzie
• popromienne zapalenie osierdzia
• polekowe odczyny osierdziowe
  • bromokryptyna
  • fenylobutazon
  • amiodaron
  • cyklosporyna A
  • diuretyki tiazydowe
• endokrynne
  • niedoczynność tarczycy
• nowotwory osierdzia

Częstość występowania

Najczęstszą przyczyna zapalenia osierdzia, często przebiegająca z jednoczesnym zapaleniem mięśnia sercowego, jest zapalenie o etiologii wirusowej. Zakażenie bakteryjne w dobie antybiotykoterapii występuje bardzo rzadko, z wyjątkiem przypadków gruźliczego zapalenia osierdzia, który jest poważnym problemem u chorych na AIDS, które nieleczone kończą się śmiercią w 85% przypadków. W przebiegu pełnościennego zawału mięśnia sercowego u 5–20% osób dochodzi do zapalenia osierdzia, cechuje się ono jednak skąpoobjawowym przebiegiem i często jest nierozpoznawane. Postać późna pozawałowego zapalenia osierdzia, zwana zespołem Dresslera, pojawia się u poniżej 5% chorych, leczenie trombolityczne zmniejsza tę liczbę poniżej 0,5%. Operacja CABG wiąże się z 20% ryzykiem rozwoju choroby. Zapalenia osierdzia w przebiegu kolagenoz jest częstym objawem współistniejącym – pojawia się u 50% chorych na twardzinę układową i u 30% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty układowy. Wysięk w obrębie worka osierdziowego stwierdzany jest także w 5-30% chorych z niedoczynnością tarczycy i 10% z mocznicą. Pourazowe zapalenia osierdzia mogą wystąpić jako powikłania urazów zewnętrznych, od strony przełyku lub w przebiegu przezskórnych zabiegów angioplastycznych. W przypadkach, jeśli objawy zapalenia osierdzia powracają po kilku miesiącach poprawy, mówi się o nawracającym zapaleniu osierdzia.

Objawy kliniczne

• gorączka
• ból w klatce piersiowej:
  • zlokalizowany w okolicy przedsercowej lub zamostkowej, promieniujący do pleców, do okolicy łopatki
  • nasila się w pozycji leżącej, zmniejsza się na siedząco i w pochyleniu do przodu
  • często z towarzyszącym mu kaszlem i dusznością
• tarcie osierdziowe, słyszalne w trakcie osłuchiwania serca, najlepiej słyszalne w trakcie zatrzymanego wydechu u chorego w pozycji siedzącej w przodopochyleniu lub w pozycji kolankowo-łokciowej. Tarcie osierdziowe składa się z trzech faz: jednego dźwięku słyszalnego w skurczu i dwóch w rozkurczu. Zazwyczaj słyszalne jest na nad niewielkim obszarem klatki piersiowej, najczęściej przy lewym brzegu mostka w II-III międzyżebrzu. Przyciśniecie głowicy stetoskopu do skóry może wzmocnić słyszalny dźwięk tarcia osierdziowego. Nie jest objawem stałym, pojawia się i zanika.
• w przypadku szybkiego narastania objętości płynu w osierdziu – objawy zagrażającej tamponady serca
• w przypadku etiologii infekcyjnej często współistnieją objawy zapalenia mięśnia sercowego, które wysuwają się na pierwszy plan
• podwyższenie wskaźników stanu zapalnego, takich jak OB, CRP, podwyższona leukocytoza, może dojść do podwyższenia poziomu troponin, co świadczy o jednoczesnym zajęciu mięśnia serca
• EKG – charakterystycznym objawem elektrokardiograficznym jest rozlane poziome uniesienie odcinka ST i równoczesne obniżenie odcinka PQ
• RTG klatki piersiowej – w przypadku nagromadzenia dużej ilości płynu (ponad 250 ml) obserwuje się butelkowatą sylwetkę serca
• echokardiografia – metoda z wyboru do rozpoznania (wykrywa nawet niewielką ilość płynu, u osób z tak zwanym suchym zapaleniem osierdzia jest nieskuteczna) i monitorowania leczenia
• Tomografia komputerowa jest konieczna do oceny gęstości płynu w osierdziu, celem wykluczenia ropniaka osierdzia
• niekiedy konieczne jest wykonanie biopsji osierdzia i badanie płynu osierdziowego celem ustalenia rozpoznania (np. nowotwory)
• w przypadkach przewlekłego zapalenia osierdzia występuje ból w klatce piersiowej, uczucie niemiarowego bicia serca, utrata apetytu i masy ciała

Leczenie

Leczenie zapalenia osierdziowego jest uzależnione przede wszystkim od ilości nagromadzonego płynu i szybkości jego narastania.

• w przypadku niewielkiej ilości płynów wprowadza się leczenie przyczynowe, w zależności od etiologii, oraz leczenie objawowe oparte na niesterydowych lekach przeciwzapalnych; w przypadku nieskuteczności takiego postępowania do leczenia włącza się inne leki nieswoiste (patrz niżej); dopiero brak skuteczności powoduje konieczność rozważenia nakłucia osierdzia, czyli perikardiocentezę
• w przypadku dużej ilości płynu, jednak bez objawów tamponady serca, po wdrożeniu leczenia, konieczne jest stałe monitorowanie echokardiograficzne i w przypadku braku regresji ilości płynów obowiązuje wykonanie perikardiocentezy
• w przypadkach tamponady serca – perikardiocenteza

Leki nieswoiste

• niesterydowe leki przeciwzapalne
• kolchicyna
• glikokortykosteroidy

Perikardiocenteza

• tamponada serca
• znaczne nagromadzenie płynu w osierdziu, utrzymujące się ponad tydzień i niereagujące na stosowane leczenie
• podejrzenie ropnego zapalenia osierdzia
• podejrzenie nowotworowego zapalenia osierdzia

Leczenie swoiste

• ropne zapalenie osierdzia – konieczna antybiotykoterapia oraz otwarty drenaż worka osierdziowego z płukaniem worka osierdziowego; jako postępowanie wspomagające może być stosowane doosierdziowe podawanie antybiotyków
• leki przeciwprątkowe w przypadku tła gruźliczego
• mocznicowe zapalenie osierdzia wymaga zwykle zwiększenie częstości dializ, co zwykle prowadzi do ustąpienia dolegliwości
• zespół Dresslera – wystarczającym leczeniem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego lub ibuprofenu

Leczenie postaci przewlekłych

Przewlekłe zapalenie osierdzia wymaga perikardiocentezy, a w przypadku jej nieskuteczności koniecznym może się okazać stały drenaż osierdzia w oparciu o wytworzenie okna osierdziowo-opłucnego.

Nawracające zapalenie osierdzia

Nawroty ostrego zapalenia osierdzia leczy się jak zapalenie ostre. Nawrotom zapobiega się przewlekle stosując niesterydowe leki przeciwzapalne, kolchicynę lub, w przypadkach opornych, glikosteroidy. Dawki leków stopniowo się zmniejsza i następnie odstawia. W przypadku nawrotu objawów do leczenia może być dodana azatiopryna lub cyklofosfamid.

Bibliografia

• Choroby wewnętrzne pod red. A. Szczeklika, s. 297-302, ISBN 83-7430-069-8.