Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej (ang. subclavian steal syndrome) – zespół objawów klinicznych spowodowany niedrożnością proksymalnego odcinka tętnicy podobojczykowej i wytworzeniem krążenia obocznego z udziałem tętnicy kręgowej i tętnicy podstawnej. W wyniku „podkradania” krwi z tętnicy podstawnej dochodzi do rozwoju niewydolności kręgowo-podstawnej i niedokrwienia mózgu.
Stosunki anatomiczne
Mózg jest zaopatrywany przez cztery duże tętnice: dwie tętnice szyjne wewnętrzne i dwie tętnice kręgowe, które na stoku kości potylicznej łączą się w tętnicę podstawną.
Tętnice szyjne wewnętrzne pochodzą z podziału tętnicy szyjnej wspólnej, a ta po lewej stronie odchodzi bezpośrednio z łuku aorty, a po prawej z podziału pnia ramienno-głowowego na tętnicę podobojczykową i tętnicę szyjną wspólną. Tętnica kręgowa jest odgałęzieniem tętnicy podobojczykowej, która również powstaje z pnia ramienno-głowowego. Zarówno tętnice szyjne wewnętrzne, jak i podstawna poprzez mniejsze naczynia łączą się w koło tętnicze mózgu, które ma za zadanie przeciwdziałać niedokrwieniu mózgu w przypadku niedrożności jednej z tętnic doprowadzających.
W przypadku niedrożności tętnicy podobojczykowej przed odejściem tętnicy kręgowej w wyniku spadku ciśnienia w naczyniu dochodzi do „wstecznego” odgłowowego przepływu krwi. Krew do kończyny górnej dochodzi krążeniem obocznym. Tylko przez tętnice szyjne krew dochodzi do koła tętniczego, które zasila mózg. W wyniku różnicy ciśnień z tętnicy kręgowej po stronie bez zwężenia w miejscu połączenia w tętnicę podstawną dochodzi do odpływu krwi do tętnicy kręgowej po stronie zwężenia, co uszczupla przepływ do mózgu. Dochodzi do rozwoju niewydolności kręgowo-podstawnej.
Etiologia
Pierwotną przyczyną jest zwężenie tętnicy podobojczykowej najczęściej w wyniku miażdżycy. Zwężenie jest zwykle jednostronne i najczęściej po lewej stronie. Prawdopodobnie wynika to z ostrego kąta odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, co zwiększa turbulentny przepływ krwi i nasila rozwój miażdżycy. Mężczyźni chorują dwukrotnie częściej od kobiet, choroba zwykle dotyczy pacjentów po 50 roku życia. Rzadszą przyczyną jest zespół Takayasu, który wiąże się z młodszym wiekiem zachorowania (około 30 roku życia), płcią żeńską, w Azji może stanowić nawet do 36% zachorowań. Inne przyczyny zespołu to rozwarstwienie aorty, zakrzep, zator, uraz, zespół żebra szyjnego i anomalie naczyniowe.
Czynniki ryzyka
Najczęstszą przyczyną choroby jest miażdżyca, dlatego czynnikami ryzyka tej choroby są wszystkie czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.
Objawy kliniczne
Objawy wynikają z niedokrwienia kończyny górnej oraz niewydolności kręgowo-podstawnej.
Objawy niedokrwienia kończyny górnej:
- ziębnięcie, mrowienie, drętwienie palców,
- chromanie przestankowe – ból nasilający się podczas pracy kończyny,
- słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne tętno,
- ciśnienie krwi w niedokrwionej kończynie niższe o ponad 20 mmHg.
Objawy niewydolności kręgowo-podstawnej:
- omdlenia,
- zawroty głowy, zaburzenia równowagi,
- ból głowy, szumy uszne,
- ataksja (niezborność ruchów),
- oczopląs,
- niewyraźna mowa,
- podwójne widzenie, mroczki przed oczami,
- nudności, wymioty,
- zaburzenia pamięci.
W przypadku współistniejącym zwężeniu tętnicy szyjnej mogą również występować inne objawy neurologiczne, charakterystyczne dla tego zespołu. Nie występuje zwiększone ryzyko udaru.
Zespół podkradania wieńcowo-podobojczykowego
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej jest rzadką przyczyną nawracającego niedokrwienia mięśnia sercowego po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG) za pomocą tętnicy piersiowej wewnętrznej. Taki zespół objawów jest nazywany zespołem podkradania wieńcowo-podobojczykowego (ang. coronary-subclavian steal syndrome). Leczenie zespołu jest chirurgiczne lub za pomocą angioplastyki przeskórnej.
Rozpoznanie
Objawy kliniczne, szczególnie brak tętna i różnica ciśnień powyżej 20 mmHg, pozwalają ustalić rozpoznanie. USG dopplerowskie ukazują odwrócony przepływ w tętnicy kręgowej, jest to jednak badanie o charakterze przesiewowym. Badaniami potwierdzającymi rozpoznanie są arteriografia, angio-TK i angio-MR. Badania pomagają ustalić lokalizację zwężenia lub niedrożności oraz ocenę przepływu wstecznego.
Leczenie
Wskazanie do leczenia obejmują objawy niewydolności kręgowo-podstawnej pogarszające jakość życia lub objawy znacznego niedokrwienia kończyny górnej: ból spoczynkowy, martwica.
Najczęstszymi wykonywanymi operacjami są transpozycja tętnicy podobojczykowej, zwykle do tętnicy szyjnej wspólnej, pomost szyjno-obojczykowy, pomost obojczykowo-obojczykowy oraz zabiegi przeskórnej angioplastyki z wszczepieniem stentu. Istnieją doniesienia o skuteczności aterektomii.
Leczenie zachowawcze polega na zwalczaniu czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, podawaniu kwasu acetylosalicylowego lub leków przeciwzakrzepowych.
Bibliografia
- Wojciech Noszczyk (red.): Chirurgia.. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007. ISBN 83-200-3120-6.
