| hepatitis autoimmunologica | |
| |
| Klasyfikacje | |
| ICD-10 | |
|---|---|
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW), (ang. Autoimmune hepatitis (AIH)) – choroba autoimmunologiczna polegająca na przewlekłym, postępującym procesie martwiczo-zapalnym wątroby o nieznanej etiologii. Dotyczy głównie okolicy okołowrotnej zrazika. Cechuje się obecnością autoprzeciwciał, podwyższonym poziomem immunoglobulin G i stosunkowo dobrą odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne.
Historia
Po raz pierwszy o chorobie wzmiankował Waldenstrom w 1950 roku. Opisał on zapalenie wątroby u młodych kobiet, charakteryzujące się zwiększonym stężeniem γ-globulin we krwi. 6 lat później, w 1956 roku, Mackay wprowadził termin toczniowe zapalenie wątroby (lupoid hepatitis) na określenie schorzenia wątroby związanego z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych (dziś to klasyczna postać autoimmunologicznego zapalenia wątroby). W 1967 roku wprowadzono nazwę autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (autoimmune chronic active hepatitis). Od 1992 roku obowiązuje nazwa autoimmunologiczne zapalenie wątroby wprowadzone przez International Autoimmune Hepatitis Group. Usunięto określenie przewlekłe – gdyż już sam termin "autoimmunologiczne" sugeruje długotrwałość procesu, oraz określenie aktywne – gdyż choroba może samoistnie przechodzić w stan remisji.
Epidemiologia
Zapadalność: 0,1-1,9/100 000/rok (w Europie i Ameryce Północnej)
Do zachorowania może dojść w każdym wieku, jednak najczęściej dotyka osoby między 40. a 60. rokiem życia, a także dzieci w okresie pokwitania.
Kobiety chorują 4 razy częściej niż mężczyźni.
Etiopatogeneza
Choroba ma podłoże autoimmunologiczne. W jej przebiegu dochodzi do tworzenia różnych autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom wątroby. Przy udziale limfocytów Th autoprzeciwciała rozpoznają antygeny (prawdopodobnie asialoglikoproteinowe) komórek własnego organizmu. W efekcie zachodzącej reakcji immunologicznej limfocyty produkują interleukiny aktywujące limfocyty B, odpowiedzialne za produkcję swoistych przeciwciał, a także pobudzające makrofagi. Końcowym wynikiem reakcji jest uszkodzenie hepatocytu.
Nie wiadomo co jest czynnikiem wyzwalającym reakcję. Przypuszcza się, że u osób predysponowanych genetycznie, bodźcem wyzwalającym może być czynnik środowiskowy, np. wirus, bakteria, lek lub inny związek chemiczny. Efektem reakcji jest przewlekły proces martwiczo-zapalny, który prowadzi do zwłóknienia i ostatecznie do marskości wątroby.
Typy autoprzeciwciał w AZW
- przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
- przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA)
- wątrobowo-nerkowe przeciwciała przeciwmikrosomalne (anty-LKM-1)
- przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby (anty-SLA)
- przeciwciała reagujące z antygenami wątroby i trzustki (LP)
- przeciwciała przeciwko wątrobowo specyficznym antygenom błonowym (anty-LSP)
- przeciwciała przeciwko receptorowi asialoglikoproteinowemu (anty-ASGPR)
- przeciwciała przeciwko dehydrogenazie alkoholowej (ADH) – u dzieci
Objawy
Choroba może przebiegać w sposób zupełnie bezobjawowy. W niektórych przypadkach przypomina ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby. Rzadko ma przebieg piorunujący.
Do objawów występujących w AZW mogą należeć:
Przebieg choroby zależy od wieku pacjenta w którym doszło do zachorowania. U dzieci i osób młodych choroba przebiega bardzo agresywnie i jest oporna na leczenie. Natomiast u osób starszych przebieg jest zdecydowanie łagodniejszy.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby często współwystępuje z innymi chorobami autoimmunologicznymi takimi jak:
- choroba Hashimoto
- choroba Gravesa-Basedowa
- cukrzyca typu 1
- niedokrwistość hemolityczna
- małopłytkowość samoistna
- reumatoidalne zapalenie stawów
- Zespół Sjögrena
- zespół CREST
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- choroba Leśniowskiego-Crohna
- toczeń rumieniowaty układowy
- celiakia
- bielactwo
- zapalenie kłębków nerkowych
- zapalenie osierdzia
- zwłóknienie płuc
- zespół Guillaina-Barrégo
- liszaj płaski
- krioglobulinemia
Rozpoznanie
Kryteria International Autoimmune Hepatitis Group
| Cecha | Kryteria rozpoznania pewnego | Kryteria rozpoznania prawdopodobnego |
|---|---|---|
| obraz histologiczny | martwica kęsowa bez cech uszkodzenia dróg żółciowych ani innych zmian typowych dla określonych jednostek chorobowych | martwica kęsowa bez cech uszkodzenia dróg żółciowych ani innych zmian typowych dla określonych jednostek chorobowych |
| cechy laboratoryjne | ||
| ALT, AST | wzrost | wzrost |
| ALP | norma lub wzrost | norma lub wzrost |
| miedź i ceruloplazmina w surowicy | norma | dopuszczalny wzrost |
| żelazo i ferrytyna w surowicy | norma | dopuszczalny wzrost |
| α1-antytrypsyna | norma | dopuszczalny częściowy niedobór |
| globuliny | wzrost>1.5x | jakikolwiek wzrost |
| autoprzeciwciała we krwi | ANA, SMA, anty LKM-1 w mianie >1:80 (>1:20 u dzieci); bez AMA | ANA, SMA, anty LKM-1 w mianie >1:40 (u dorosłych) lub inne autoprzeciwciała (np. pANCA) |
| markery zakażenia HAV, HBV, HCV | nieobecne | nieobecne |
| inne czynniki etiologiczne | ||
| spożycie alkoholu | <25 g/d | <50 g/d |
| przyjmowanie leków hepatotoksycznych | nie | nie |
W przypadkach trudnych diagnostycznie stosuje się, łącznie z powyższymi kryteriami, system punktowy, w którym ocenia się m.in.: płeć, stosunek aktywności fosfatazy zasadowej do aminotransferaz, stężenie gammaglobulin, miano przeciwciał, markery wirusowe.
Badania dodatkowe
- badania laboratoryjne:
- wzrost aktywności AlAT i AspAT
- zwiększone stężenie bilirubiny
- zwiększone stężenie immunoglobulin G (IgG)
- obecność autoprzeciwciał
- przeciwciała przeciwjądrowe i SMA w mianie > 1:40
- anty LKM-1, przy nieobecności ANA i SMA
- pANCA – nieswoiste dla AZW
- niewielki odsetek chorych nie ma w ogóle żadnych przeciwciał
- badanie histologiczne:
- martwica kęsowa
- nacieki z limfocytów i plazmocytów w przestrzeniach wrotnych
- martwica przęsłowa – przy nadostrym przebiegu
Rozpoznanie różnicowe
- wirusowe zapalenie wątroby
- polekowe zapalenie wątroby
- alkoholowe stłuszczenie wątroby
- niealkoholowe stłuszczenie wątroby
- pierwotna marskość żółciowa
- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
- hemochromatoza
- choroba Wilsona
- niedobór alfa1-antytrypsyny
Typy
| Typ | Występowanie | Przebieg | Odpowiedź na leczenie | Obecność przeciwciał |
|---|---|---|---|---|
|
typ I dawniej toczniowe zapalenie wątroby |
częściej u osób dorosłych | łagodniejszy przebieg | dobra odpowiedź na leczenie | ANA, SMA, przeciwciała przeciwaktynowe |
| typ II | u dzieci i osób młodych | agresywny przebieg częściej występują inne choroby autoimmunologiczne |
zła odpowiedź na leczenie | anty-LKM1 |
| typ III | klinicznie jak typ I | inne niż w typie I i II (głównie anty-SLA/LP) | ||
Warianty
-
zespoły nakładania (zespoły overloap) – pacjenci z AZW, u których występują objawy innej choroby wątroby:
- AZW i pierwotna marskość żółciowa
- AZW i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
- AZW i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
-
zespoły z pogranicza (zespoły outlier) – pacjenci z zapaleniem wątroby, z objawami autoimmunologicznymi, ale bez spełnionych kryteriów rozpoznania AZW:
- autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych
- kryptogenne zapalenie wątroby
Leczenie
W leczeniu stosuje się:
Bezwzględne wskazania do leczenia:
- aktywność AlAT > 10x powyżej górnej granicy normy
- aktywność AspAT > 5x powyżej górnej granicy normy
- martwica przęsłowa lub wielozrazikowa
Leczenie polega na indukcji remisji i wieloletnim leczeniu podtrzymującym. W celu indukcji podaje się duże dawki glikokortykosteroidów, dołączając później azatioprynę. Po spadku aktywności aminotransferaz stopniowo zmniejsza się dawkę sterydów. Po 2 latach leczenia i pozytywnym wyniku badania biopsyjnego można podjąć próbę całkowitego odstawienia GKS. Po kolejnych 2 latach można zmniejszyć dawkę azatiopryny (całkowite jej odstawienie jest raczej niewskazane).
Przy zaawansowanym procesie chorobowym jedyną skuteczną terapią jest przeszczepienie wątroby.
Rokowanie
W przypadku wczesnego rozpoznania rokowanie jest pomyślne. Przewidywana długość życia jest zbliżona do przeciętnej.
W przypadku marskości w ciągu 5 lat u większości chorych dojdzie do niewydolności wątroby.
Bibliografia
- "Choroby wewnętrzne" pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, rok wyd. 2005, tom 1, str. 925–929 ISBN 83-7430-031-0
- "Autoimmunologiczne zapalenie wątroby" praca poglądowa, Gastroenterologia Polska rok wyd. 1998
